广东省广州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）穗中法少民终字第279号
上诉人（原审被告）：中国太平洋财产保险股份有限公司增城支公司，住所地广东省广州市。
负责人：黄小敏，该公司经理。
委托代理人：陈豪杰、李洁瑜，广东法制盛邦律师事务所律师。
被
上诉人（原审原告）：兰某某，住四川省隆昌县。
被
上诉人（原审原告）：杨某某，住四川省隆昌县。
被
上诉人（原审原告）：谢某某，住址同上。
被
上诉人（原审原告）：马某某，住四川省隆昌县。
被
上诉人（原审原告）：兰某甲，住址同上。
法定代理人：兰某某，基本情况同上，系被上诉人兰某甲之父。上述被上诉人共同
委托代理人：李伟航、魏彩燕，广东民诚众信律师事务所律师。
原审
第三人：增城东方刺绣有限公司，住所地广东省广州市。
法定代表人：陈玉凤。
上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司增城支公司（以下简称太平洋保险增城支公司）因人身保险合同纠纷一案，不服原广东省增城市人民法院（2014）穗增法民二初字第958号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：死者杨某甲是增城东方刺绣有限公司员工。2012年12月18日，增城东方刺绣有限公司（以下简称东方刺绣公司）在太平洋保险增城支公司处投保团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险，太平洋保险增城支公司出具《人身保险保险单》，上述保险单载明投保人是增城东方刺绣有限公司，投保险种包括团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险，其中团体人身意外伤害保险总保额为120000000元，被保险人人数1200人，保险期间自2012年1月11日起至2013年1月11日止。在××免赔”一栏载明：××意外医疗保障：每人每次事故扣50.00免赔额后按100.00%比例给付。”东方刺绣公司在《团体人身意外伤害保险投保单》上盖章确认保险销售人员已经向其详细解释有关保险条款内容，并清楚说明免除保险人责任的条款。在被保险人信息清单显示杨某甲职业类别是三类职业，附加意外伤害医疗保险保险金额是10000元，附加意外伤害住院津贴保险保险金额是50元／天，人身意外伤害保险保险金额是100000元。团体人身意外伤害保险条款第五条：××在本保险合同的保险期间内，被保险人遭受意外伤害，保险人按下列约定给付保险金。本保险合同所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。……”第六条：××因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、××，保险人不承担给付保险金责任；……（五）被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩导致的伤害，但意外伤害所致的流产或分娩不在此限；……”第十三条：××保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，将及时一次性通知补充提供。”第十四条：××保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定……”兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲陈述，2013年1月7日，被保险人杨某甲在出租屋上楼梯时不慎跌倒后救护车将其送至增城市妇幼保健院救治。《增城市妇幼保健院出院记录》对被保险人杨某甲的入院诊断为：××产前子痫、孕2产1晚期妊娠未临产、头皮外伤、慢性高血压合并妊娠”，入院时情况：××被发现昏迷倒地1小时入院……血压180／116（mmHg），被动体位，昏迷状态，四肢躁动，呼之不应，检查不合作，左枕部见一头皮血肿，直径约5CM……宫某未开，胎膜未破，S-3。”出院时情况：××患者因‘产前子痫’送手术室行剖宫产术，在手术室患××人，考虑子痫合并颅内出血，病情危重，随时可能出现心跳呼吸骤停，脑出血加重，危及患者生命，建议即转广州上级医院进一步治疗。××患××情及风险，建议其转广州上级医院进一步治疗，向其告知未排除在转送过程中可能出现血压进一步升高，心脑血管意外，颅内出血加重，严重危及母胎生命等风险，其均表明白理解，并签字同意转广州上级医院。联系广医三院同意转诊。……”出院医嘱：××转广州上级医院（广州医学院第三附属医院）”。随即，被保险人杨某甲被转送到广州医学院第三附属医院救治，广州医学院第三附属医院作出的《（重症监护病房）出院记录》中载明：××入院时情况：患者因‘停经9月，抽搐3次，昏迷5小时’入院。……左枕部见一头皮血肿，直径约5cm……生理反射存在，病理反射未引出。住院期间病情变化、检查及治疗经过：××患者神志不清，呼之不应，GCS评分6分，病情危重，转入ICU行机械通气及镇静、降压等对症治疗……行头颅CT检查示：1、枕部皮下血肿：枕骨线形骨折；后颅窝右侧少量积气；双侧额叶、左侧额叶脑挫裂伤，脑出血量共约30ml，周围脑组织水肿；双侧蛛网膜下腔出血；……经全院讨论后急诊在手术室行全麻下子宫下段剖宫手术、××患者术后第7天，腹部纵切口拆线后腹部全层裂开，筋膜下可见大量积血，筋膜全层裂开……考虑与患者年龄、血管病变基础、术后激素使用、低蛋白血症等因素相关，结合患者近期短时间内HGB下降明显，纤维蛋白原下降明显，血中性粒持续升高，感染源未明确，诊断腹壁下血肿，不排除合并感染可能，予行腹壁下血肿清除术，……。16／1早患者神智转差，……患××情危重，预后差。18／1患者家属经商量后签字出院转当地治疗。……出院医嘱：继续住院抢救治疗。”经询问，兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲陈述被保险人杨某甲出院后在救护车运送途中死亡。2013年1月18日，广州医学院第三附属医院出具《出院诊断证明书》，载明：××经我院专科医师诊断：（一）双侧额颞叶挫裂伤并出血（二）蛛网膜下腔出血（三）产前子痫（四）重度子痫前期（五）胎盘早剥（六）胎儿窘迫（七）孕2产2孕9月单活胎剖宫产术后（八）肺部感染（九）腹壁下血肿清除术后（十）头皮外伤。建议：（一）继续住院抢救治疗。”兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲提交杨某甲住院收费收据，证实其住院期间为2013年1月7日至2013年1月18日，共支出医疗费72096.76元。太平洋保险增城支公司称于2013年1月18日收到杨某甲死亡的报案电话。兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲陈述杨某甲尸体被运回四川后即于2013年1月22日进行土葬。2013年3月25日，隆昌县黄家镇派出所出具《死亡证明》，载明：××兹有隆昌县黄家镇新光村二组村民杨世灿、女、身份证号：××，于2013年1月19日因摔伤死亡，2013年1月22日到我所注销户口。”一审审理期间，该院致函广州医科大学附属第三医院了解以下相关专业问题：××1、××患者出院？2、通过贵院诊断，死者杨某甲死亡的直接原因是摔倒外伤还是其自身的疾病？3、死者生前是否患有××症如何？是否造成本案被保险人杨某甲死亡的直接原因？”广州医科大学附属第三医院重症医科复函该院给出以下意见：××一、××患者家属，患××情仍危重需呼吸机支持治疗，在家属理解病情的情况下，表示接回当地（医院）继续治疗并自行联系救护车离开我院；家属签字出院回当地治疗，一切不良后果明确及自行负担；家属明确病情及转运风险，并签字责任自负的情况下允许未治愈的重症患者出院。
二、杨某甲的直接死亡原因：××患××的初始症状和体征，而患者的首诊医疗机构为增城市妇幼保健院，故起病详细情况请咨询增城市妇幼保健院的相关医务人员。若先摔倒引起颅内出血，则死亡直接原因是摔倒；若先是颅内出血引起摔倒，则死亡原因为出血。我方只能根据重症医学专业知识对该患者死因的可能性作出推测，死亡原因以法医鉴定结果为准。
三、患者入院诊断为‘重度子痫前期’。其临床表现为：①血压持续升高：收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②蛋白尿≥2.0g／24小时或随机蛋白尿≥（＋＋）；③血清肌酐≥1.2mg／dL除非已知之前就已升高；④血小板﹤100，000／ML（﹤100×10∧9／L）；⑤微血管病性溶血-LDH升高；⑥血清转氨酶水平升高-AL或AST；⑦持续头痛或其他大脑或视觉障碍；⑧持续上腹部疼痛。产前子痫的高血压可以引发颅内出血，外伤亦可导致颅内出血。直接死亡原因以法医鉴定结果为准。”该院依职权继续到被保险人杨某甲的首诊医疗机构增城市妇幼保健院了解死者杨某甲的直接死亡原因，并调取被保险人杨某甲的病历记录供双方当事人质证。其中，《产科入院记录》最后诊断：××产前子痫合并颅内出血、孕2产1晚期妊娠未临产、头皮外伤、慢性高血压合并妊娠”。双方当事人对该证据均不持异议。原审法院另查明，兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲提交（2013）隆某第746号《公证书》证明兰某某是死者杨某甲的配偶，马某某、兰某甲是死者杨某甲的子女，杨某乙是死者杨某甲的父亲，谢某是死者杨某甲的母亲，兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲均为死者杨某甲的第一顺序继承人。原审法院认为：投保人与太平洋保险增城支公司双方签订的团体人身意外伤害保险合同，系双方真实意思表示，未违反法律强制性规定，是合法有效的，双方都要依法依约履行。由于争讼的保险合同的被保险人杨某甲未指定受益人，兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲作为杨某甲的法定继承人，有权向太平洋保险增城支公司主张权利。双方对于被保险人杨某甲摔倒在地的事实无异议，予以确认。一审案件争议焦点是：杨某甲的××摔倒”是否属于保险事故，太平洋保险增城支公司是否应承担保险责任。双方诉争的保险合同为意外伤害保险合同，保险公司承担保险责任的前提是被保险人遭受意外伤害事故并以该伤害为直接的、客观的原因而引起身故。因此，兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲对被保险人遭受意外伤害事故而致死负有初步的举证责任。保险条款约定意外伤害指××以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害”。依兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲提交的增城市妇幼保健院的诊断证明书、广州医学院第三附属医院出院诊断证明书、出院记录、黄家镇派出所出具的死亡证明以及一审庭审陈述等证据显示杨某甲确实存在××外来的”因素导致伤害的情形。因此，不排除有外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致杨某甲出现意外伤害，根据本次杨某甲的意外伤害保险事故发生的最为接近的原因是摔倒，摔倒对于杨某甲来说是属于意外伤害。太平洋保险增城支公司认为杨某甲的死亡原因是基于自身疾病导致抽搐后滑倒而最后诱发死亡，根据《中华人民共和国保险法》第二十二条、二十三条规定及保险条款第十三、十四条的约定，保险人认为保险金申请人提供的有关索赔证明和资料不完整的，应及时一次性通知补充提供。保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定。太平洋保险增城支公司在2013年1月18日收到兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲的报案后未及时通知兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲补充提供杨某甲的死因鉴定，故未能及时查明杨某甲的死因，应承担保险条款第十三条合同义务的不利法律后果，故对于太平洋保险增城支公司的抗辩理由，因未能提供足以证明其辩称的依据，不予支持。因太平洋保险增城支公司未能提供证据证明被保险人杨某甲的死亡不属于意外伤害保险的责任范围，对此，太平洋保险增城支公司应承担保险责任。杨某甲因意外伤害住院发生医疗费用72096.76元，按照意外医疗保障每人每次事故扣除50元免赔额后按100%比例给付的约定进行计算的金额，已经超过意外伤害医疗保险保额（10000元／人），故太平洋保险增城支公司在该项保险金范围内应全额赔偿10000元。现兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲提出太平洋保险增城支公司支付杨某甲人身意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元，符合投保人与太平洋保险增城支公司签订的意外伤害保险合同的约定，予以支持。意外伤害住院津贴为50元／天，而杨某甲住院时间为2013年1月7日至2013年1月18日共计12天，即太平洋保险增城支公司应向兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲支付意外伤害住院津贴50元／天×12天=600元。综上，太平洋保险增城支公司应向兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲赔偿的保险金为110600元。东方刺绣公司经法院合法传唤无正当理由拒不到庭，视为放弃举证和质证的权利，该院依法缺席判决。综上，原审法院于2015年4月25日根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第二十二条、第二十三条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第七十七条的规定，判决：太平洋保险增城支公司应在本判决生效之日起十日内支付保险金110600元给兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲。一审案件受理费人民币2520元，由太平洋保险增城支公司负担。判后，太平洋保险增城支公司不服，上诉请求：撤销原判，依法驳回被上诉人兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲的诉讼请求，并由被上诉人承担一、二审案件受理费。事实与理由为：1.原审法院判决上诉人向被上诉人支付110600元没有法律依据。没有直接证据证明杨某甲的死亡是摔倒导致，杨某甲本身患产前子痫且子痫在妊娠期内颅内出血是最常见的产科原因，结合被上诉人提供的证据，更加印证杨某甲为高龄高危产妇，疾病才是导致杨某甲死亡的原因。2.四川省隆昌县人民医院出具的《死亡疾病证明书》没有事实根据并具有伪造嫌疑，上诉人不予认可。被上诉人也没有完整的证据证明这一事件属于意外事故。3.上诉人对于保险合同中的免责条款已经做了加粗加黑，尽到告知义务。上诉人在2013年1月18日只是接到对方电话通知，并不知道对方有什么材料，故无法审查对方的材料是否完整，原审法院认为上诉人没有及时通知被上诉人一方补充材料依据不足。
被上诉人兰某某、杨某乙、谢某、马某某、兰某甲表示同意原审判决，请求维持原判，并答辩称：杨某甲因摔倒导致脑损伤死亡，与保险合同的免责条款并无关联性；证明本次事件并非意外的举证责任应由保险公司承担。原审第三人东方刺绣公司经本院合法传唤，未到庭也未提交书面答辩意见。
经审理查明：原判关于杨某甲系东方刺绣公司员工，系该公司在太平洋保险增城支公司投保的团体人身意外伤害保险、附加意外伤害住院津贴保险、附加意外伤害医疗保险的被保险人，2013年1月7日杨某甲因摔倒在地被送医院救治，2013年1月18日保险公司收到杨某甲死亡的报案电话等事实认定，各方当事人在二审期间并无异议，本院予以确认。
本院认为：二审期间太平洋保险增城支公司上诉围绕的争议焦点仍是其在原审审理期间已经提出的意见：被保险人杨某甲的摔倒入院并最终死亡是否属于涉案人身意外伤害保险合同中所约定的应予理赔的保险事故。首先，从保险合同义务角度来说，根据我国保险法第二十二条的规定以及涉案保险合同的相关约定，太平洋保险增城支公司早在2013年1月18日就已经接到投保人有关杨某甲死亡的报案，其作为专业的保险公司，在明确事故所涉人身意外伤害保险合同的情况下，理应及时告知作为一般公民的被保险人家属准备好相应的意外死亡原因证明材料，目前上诉人未能提供证据证明其履行了及时一次性通知被上诉人需做杨某甲死因鉴定的保险合同通知义务，直至2月27日时隔事故已超过一个月东方刺绣公司才对保险事故补充了一份书面的出险通知书，保险公司的告知义务显然已经超出了一般人所理解的××及时”。同时就被上诉人而言，其已提供了其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料，故原审法院认定上诉人应对本案未能进一步明确杨某甲直接死亡原因承担不利法律后果的意见合法有理，本院予以支持。其次，从目前各方提供的证据来看，杨某甲从所居住的出租屋被救护车送医院救治是一个突发的意外，先后救治的增城市妇幼保健院、广州医学院第三附属医院也诊断其有头皮外伤血肿、头部骨折、颅内出血的情况，结合原审法院向上述两所医院发函、调查了解的情况，不能排除杨某甲系意外摔倒导致颅内骨折、出血并直接导致最终死亡的情况，太平洋保险增城支公司要求排除这一死亡原因认定杨某甲系自身妊娠疾病导致死亡的上诉意见依据不足，本院不予采纳。综上所述，审查原审判决事实清楚，适用法律正确，应予维持。上诉人太平洋保险增城支公司的各项上诉意见，本院不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，
判决如下：驳回上诉，维持原判。二审受理费2520元，由上诉人中国太平洋财产保险有限公司增城支公司承担。本判决为终审判决。
审 判 长 陈海仪
审 判 员 黄文劲
代理
审判员 任 慧
二〇一五年十二月十六日
书 记 员 孙丽维黄蔚 来源：