（2015）海民三初字第00607号
裁判日期: 2015-11-30
公开日期: 2016-05-06
案件名称
原告杨耸诉被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司、海城市海州区守信卡类销售处保险纠纷一审民事判决书
法院
海城市人民法院
所属地区
海城市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
杨耸,中国人寿保险股份有限公司广州市分公司,海城市海州区守信卡类销售处
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十五条；《中华人民共和国合同法》：第八条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
海城市人民法院民 事 判 决 书（2015）海民三初字第00607号原告：杨耸，男，汉族。诉讼代理人：罗景龙，辽宁日泽律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司广州市分公司，营业场所，广州市越秀区八旗二马路40号。负责人：刘铖。被告：海城市海州区守信卡类销售处，营业场所，海城市海州区芳草家园小区11号楼S1甲号门点。负责人：罗浩，系该单位的个体经营者。原告杨耸诉被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司、海城市海州区守信卡类销售处保险纠纷一案，本院于2015年9月23日受理后，依法组成合议庭，于2015年11月23日公开开庭进行了审理。原告杨耸的诉讼代理人罗景龙，被告海城市海州区守信卡类销售处的负责人罗浩到庭参加诉讼。被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司经本院依法送达开庭传票未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告杨耸诉称：原告通过被告海城市海州区守信卡类销售处办理，在被告中国人寿保险公司为自己投保了人身意外保险，并按约定交纳了保险费。2014年2月2日，原告在工作时不慎意外摔倒致右手拇指骨折，入海城市骨伤病医院住院治疗，原告共住院50天，花费医疗费4998.7元，按保险合同���定，意外伤害医疗按80%予以赔偿，即4998.7元×80%=398.96元；意外住院津贴每天50元，免赔4天即46天×50元／天=2300元，合计为6298.96元。原告出院后，经过海城市海州区守信卡类销售处向被告中国人寿保险公司理赔，但被告中国人寿保险公司以其就诊医院不是国家二级以上医院不予赔偿。原告认为，原告与被告中国人寿保险公司之间的保险合同合法有效，原告发生意外入院治疗，被告中国人寿保险公司应予赔偿，并且原告是通过被告海城市海州区守信卡类销售处办理的保险，综上，原告要求被告赔偿原告经济损失6298.96元，并承担本案诉讼费。被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司书面答辩称：1、原告就诊的医院不属于二级以上（含二级）医院，被告不承担给付保险金责任；2、原告住院天数存在挂床嫌疑，住院天数过长；3、原告住院津贴中有4天的免赔住院天数，同时意外伤害医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%，应扣除100元后给付80%。被告海城市海州区守信卡类销售处辩称：被告只是销售保险卡的中介机构，应当由被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司承担责任。经审理查明，原告杨耸经由被告海城市海州区守信卡类销售处与被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司订立国寿综合意外伤害保险，保险期间为2014年1月15日0时至2015年1月15日23时59分，意外伤害保险金额为10万元，意外伤害医疗保险金额为10万元，其中意外伤害医疗保险责任的次免赔额为100元，给付比例为80%，住院津贴部分免赔4天。2014年2月2日，原告杨耸在工作过程中不慎摔倒，受伤后在海城市骨伤病医院住院治疗50天，经诊断为右手第一掌骨骨折，发生医疗费4998.70元。被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司应给付原告杨耸意外伤害医疗保险金为3918.96元［（4998.70元-100元）×80%］，意外伤害住院津贴为2300元［（50天-4天）×50元／天］，上述经济损失共计为6218.96元。原告方为支持其诉讼请求提供的证据有：1、情况说明、理赔申请书，证明原告在2014年2月2日受伤，由海城市西关派出所出具说明，在原告受伤后，原告向被告提出理赔申请；2、门诊病志、住院病志、照片、体温单、用药明细、收据，证明原告住院期间发生医疗费4998.70元，医疗费按照80%的给付比例赔付，住院津贴扣除免赔4天为2300元；3、互联网短险销售保险凭证（复印件），证明原告对于赔偿金额的计算时按照此标准计算的，住院津贴是被告通知原告的计算方式，原告同意按此计算。被告海城市海州区守信卡类销售处对原告杨耸提供��证据无异议。合议庭经过评议后认为，原告方提供的证据，经庭审质证及本院审查，所证事实足资认定，本院予以采信。本院认为：原告杨耸与被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司签订的国寿综合意外伤害保险合同，系双方当事人真实意思的表示，合法有效。现被保险人杨耸在工作时意外受伤，造成人身损害，被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司理应承担赔偿责任，故本院对原告杨耸要求被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司承担赔偿责任的诉讼请求之合理部分予以支持，被告海城市海州区守信卡类销售处系代被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司销售保险产品，不是订立合同的向对方，不应承担赔偿责任，故本院对原告杨耸要求被告海城市海州区守信卡类销售处承担赔偿责任的诉讼请求不予支持，对被告海城��海州区守信卡类销售处的该项辩解予以支持。关于被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司提出原告就诊的医院不属于二级以上（含二级）医院，被告不承担给付保险金责任的主张，因被告未能提供证据证明原、被告双方在订立合同时对于就诊医院的级别有过相应的约定，而双方对此没有约定的情况下，原告有权自由选择就诊医院，原告就诊的医院系依法成立的合法机构，具有诊治原告该种伤情的资质，被告无权拒绝赔付，故本院对被告的该项辩解不予支持。关于被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司提出原告住院天数存在挂床嫌疑，住院天数过长的主张，因被告未能提供证据证明其该项辩解，根据《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条“当事人对自己提出的主张应当及时提供证据”、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和��民事诉讼法﹥的解释》第九十条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明，但法律另有规定的除外。在作出判决前，当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果”之规定，被告未能就其反驳原告诉讼请求所依据的事实提供证据加以证明，故本院对被告的该项辩解不予支持。关于被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司提出原告住院津贴中有4天的免赔住院天数，同时意外伤害医疗保险免赔额为100元，给付比例为80%，应扣除100元后给付80%的主张，因原告对于住院津贴的计算方式没有异议，对于意外伤害医疗保险部分的计算方式已经在互联网短险销售保险凭证上予以明确，应当按照此标准计算，故本院对被告的该项辩解予以��持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第八条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条第二款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十五条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第九十条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司于本判决生效后五日内赔付原告杨耸保险理赔款6218.96元；二、驳回原告杨耸的其他诉讼请求。案件受理费50元，由被告中国人寿保险股份有限公司广州市分公司负担。此款已由原告垫付，被告在履行本判决确定给付义务时加付50元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省鞍山市中级人民法院。提交上诉状及副本时应一并预交上诉案件受理费。审 判 长 刘晓旭人民陪审员 丁 一人民陪审员 崔广月二〇一五年十一月三十日书 记 员 徐 欣 来自