（2015）玉红民二初字第685号
裁判日期: 2015-11-30
公开日期: 2016-02-03
案件名称
李动兵诉诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司意外伤害保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
玉溪市红塔区人民法院
所属地区
玉溪市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
李动兵,诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款
全文
云南省玉溪市红塔区人民法院民 事 判 决 书（2015）玉红民二初字第685号原告李动兵，男，1970年1月21日生。委托代理人李浏贵、杨庚鑫，云南抚仙湖律师事务所律师，特别授权代理。被告诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司。负责人孙建明，总经理。委托代理人王铭波，云南竞高律师事务所律师，特别授权代理。委托代理人谢雄，诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司理赔部员工，特别授权代理。原告李动兵诉被告诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月12日立案受理后，依法适用简易程序，于2015年11月6日公开开庭进行了审理，原告李动兵及其委托代理人李浏贵、杨庚鑫，被告的委托代理人王铭波、谢雄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2014年12月23日，被告向其推销其保险产品，当天，原告在被告处投保了人身意外伤害保险（主险），并投保了附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险。该险种保险期限为一年，自2014年12月24日起至2015年12月23日止。原告投保后，被告向其签发了人身意外保险单，该保险单注明人身意外伤害保险金100000元、意外伤害医疗保险金10000元、意外伤害住院津贴保险金9000元。2015年3月24日，原告因交通事故意外受伤，对此事实及受伤情况，澄江县公安局交通警察大队已进行了确认。原告受伤后，被送到昆明市第一人民医院抢救，后又到澄江县人民医院住院治疗，经医院诊断，原告的伤为，右胸2、3、4、5、7肋骨骨折。住院治疗6天后，因家庭经济困难，在伤还未痊愈的情况下办理了出院手续。用去医疗费5327.03元，其中住院费3295.25元，门诊费2031.78元。2015年7月1日，原告的损伤经司法鉴定，达八级伤残，需后期医疗费3000元。2015年7月，原告向被告提出索赔申请，至今被告未给任何赔付。保险法第14条规定，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。根据上述法律规定，原告作为被保险人，在保险期间因意外受伤，原告的伤情不属于保险责任免除的范围，被告应承担保险责任。原告的损伤达八级伤残，残疾赔偿金为145794元，已超过人身意外伤害保险金100000元，因此，被告应按约向原告支付人身意外伤害保险金100000元；医疗费8327.03元，没有超出人身意外伤害医疗保险金10000元，被告应按约支付；原告住院7天，被告应按约支付350元；三项合计108677元。综上，一、请求法院判令被告向原告支付人身意外伤害医疗保险金8327元、人身意外伤害保险金100000元、意外伤害住院津贴保险金350元，合计108677元；二、判令被告承担本案诉讼费用。被告辩称，一、原被告之间的保险合同是依法成立并生效的，原告事故发生后，未按合同约定及时报告事故。二、原告的诉讼请求中有部分不符合保险合同的约定，没有事实和法律依据，具体来说是人身意外伤害保险，没有伤残评定的证据。附加意外伤害保险保险公司有相应的免赔额，应以扣除后按80%的比例计算。关于附加住院津贴险，应扣除免赔天数，只应支付200元。本案在审理过程中，原告为证明自己的主张，向本院提交了如下证据：一、身份证。证明原告身份情况；二、交通事故认定书。证明原告因交通事故意外受伤；三、澄江县人民医院诊断证明、住院病案首页、入院记录、出院小结。证明原告住院诊断治疗情况，住院7天；四、昆明市第一人民医院放射科及影像诊断报告单。证明原告受伤情况及诊断治疗情况；五、澄江县人民医院DR诊断报告单。证明原告受伤情况及诊断治疗情况；六、医疗费单据20张，证明原告受伤后到医院治疗，支出医疗费用共计5327.03元；七、鉴定费单据。证明鉴定费1900元；八、司法鉴定。证明原告损伤达八级伤残，需后期治疗费3000元；九、保险单。证明保险人和投保人是原告李动兵及保险期间、险别、保险金；十、保险费发票。证明原告向被告购买了人身意外伤害保险，投保人李动兵已交保险费350元。经质证，对证据一的三性无异议。对证据二的三性予以认可，但交通事故认定书事实里面记载的是邵丙国的驾驶小型轿车失控，致使李动兵等人受伤的事故，原告没有如实把事故原因及性质向保险公司汇报。对证据三的三性无异议，诊断证书是在今年4月10日即原告出院后出具的诊断说明书，诊断为右侧第2、3、4、5、7五根肋骨骨折。对该组其他证据的三性无异议。对证据四的三性无异议，对螺旋CT无异议。对证据五的三性无异议。对证据六中的住院收据的三性无异议，结合保险合同还应该提交住院清单。对门诊收据，除2015年6月24日的收据离出院时间比较长，对关联性不予认可外，其他证据的三性予以认可。对证据七、证据八的真实性予以认可，对合法性和关联性不予认可，原被告之间签订过保险条款，应当按照保险合同约定的道路交通事故伤残评定标准进行鉴定，原告提供的鉴定意见书的鉴定标准是云南省高级人民法院伤残程度评定标准，与双方约定的评定标准不符。鉴定书第三页第一句话第二行，李动兵因意外致使肋骨骨折的情况与医院记载不符，其他骨折如果是陈旧性的骨折与本案无关，赔偿时应考虑扣除。对证据九的三性认可，第九条有免赔的规定。对证据十的三性认可。被告为证明自己的主张，向本院提交了以下证据：一、营业执照、组织机构代码证、负责人身份证明、身份证。证明被告的诉讼主体身份；二、保险单、通用机打发票、人身意外伤害保险投保单、投保人身份证复印件。证明1、原告在被告处投保人身意外伤害保险、附加意外伤害医疗保险、附加意外伤害住院津贴保险的基本情况，保险单第九条有特别约定／免赔约定内容；2、投保单载明“特别约定／免赔约定”、“投保人声明”等内容；三、人身意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款。证明1、人身意外伤害保险条款的内容，以及根据该保险条款第五条“（二）伤残保险责任”相关内容，原告伤残后应按保险合同所附的《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）进行伤残评定，被告按伤残程度等级相对应的给付比例标准给付伤残保险金等。2、附加意外伤害医疗保险条款的内容，以及第二条（一）约定了免赔额及按约定给付比例给付医疗保险金的内容等。3、附加意外伤害住院津贴保险条款的内容，以及第二条（一）约定了免赔天数的内容等。4、人身保险伤残评定标准的内容，以及该标准对功能和残疾进行了分类和分级；伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%等。四、人身意外伤害保险出险抄单。证明原告发生意外事故后，报案时称：因骑车摔伤，导致肋骨、颈椎、胸部、右手腕等部位受伤。该情况与交警部门出具的交通事故认定书所认定情况不符，造成被告对事故原因、性质等无法确定，故被告不承担给付保险金的责任。经质证，对证据一的三性无异议。对证据二的保险单的三性无异议，与原告提交的一致，但不能证实被告主张。对机打发票的三性无异议。对投保人身份证明无异议。对投保单的三性不予认可，是事后保险公司补的，并且上面的签名也不是李动兵本人签名。经办人是诚泰财产保险公司玉溪中心支公司的张春国，但李动兵是在澄江公司购买的，不是玉溪中心支公司，不符合法律规定。上面记载的李动兵的电话也是不正确的。对证据三，李动兵投保时，没有给过李动兵这些条款，也没有告知过李动兵，更没有向李动兵解释和说明。该条款属于格式条款，购买保险没有给过李动兵，对李动兵不具有约束力。免责条款和加重被保险人责任的条款是无效的。对证据四的三性认可，但不能证明被告的主张，上面的记录与案件事实不符、时间不符，地点没有饮马村委会，不清楚报案人与原告有什么关系。上述证据，经本院依法审核并结合当事人的质证意见，综合评判如下：对于原告提交的证据真实性，被告无异议，本院予以确认。对于证明目的及与本案的关联性，本院在争议焦点部分进行评述。对于被告提交的证据一，证据二中的保险单、通用机打发票，原告无异议，本院予以确认。对于其他证据的证明目的及与本案的关联性，原告提出异议，本院在争议焦点部分进行评述。根据当事人提供的证据及当庭陈述，本院确认如下案件法律事实：2014年12月23日，原告在被告处投保了人身意外伤害保险，并交纳了保险费350元。被告向原告出具了人身意外伤害保险保险单及发票。保险单截明，第四条保险期间约定365天，自2014年12月24日零时起至2015年12月23日止。第五条险别、保险金额约定，人身意外伤害保险，保险金额100000元，保险费261元；附加意外伤害医疗保险条款，保险金额10000元，保险费58元；附加意外伤害住院津贴保险条款，保险金额9000元，保险费31元。第六条总保险费350元。第九条特别约定／免赔约定，1、附加意外伤害医疗费用保险免赔约定：“对被保险人所支出的必要合理的、符合当地基本医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人扣除人民币100元免赔额后，在保险金额范围内，按80%比例给付医疗保险金。”2、本保单每日意外伤害住院津贴标准为50元／天，每次给付最高日数为60天，免赔天数为3天。第十条，本保险合同使用的条款，1、人身意外伤害保险条款；2、附加意外伤害医疗保险条款；3、附加意外伤害住院津贴保险条款。保险合同还约定了及其他内容。2015年3月24日21时40分，邵丙国驾驶云F007**号小型轿车行驶至澄江县阳宗镇饮马线K1＋500M处，车辆失控翻下公路，致云F007**号小型轿车损坏，邵丙国及乘车人李进良、李动兵受伤的道路交通事故。此事故经昆明市公安局阳宗海风景名胜区分局交通警察大队作出第0001129号道路交通事故认定书，认定邵丙国承担此事故的全部责任，李进良、李动兵不承担此事故责任。原告李动兵受伤后，经昆明市第一人民医院诊断，原告的损伤为，1、右侧第4、5、6前肋、第2后肋骨折；2、片中显示双肺下背段、后基底段病变，多考虑为肺挫伤，请结合临床。2015年3月26日，原告到澄江县人医院住院治疗，经诊断，原告的损伤为，右胸第2、3、4、5、7肋骨骨折，住院七天，用去住院费3295.25元及其他医疗费2031.78元。2015年6月24日，原告到澄江县人民医院复查，用去放射费138.40元，复查结果为李动兵右胸第2、3、4、6、7、8、9肋骨陈旧骨折。2015年7月10日，原告的损伤经玉溪市第二人民医院司法鉴定中心鉴定，1、李动兵右胸第2、3、4、6、7、8、9肋骨骨折畸形愈合，此损伤符合云南省高级人民法院制定的《人身损害致残程度鉴定标准》（YFB－111－2002）2分则表9残疾等级划分表八级胸壁、气管、支气管、肺2.之规定，鉴定为八级残疾；2、李动兵自评估之日起的后期医疗费用约为3000元；3、李动兵自评估之日起的误工期评定为120日，护理期评定为60日，营养期评定为60日。后原告到被告处申请理赔，被告未予赔付，原告遂起诉来院。另查明，原告系住澄江县阳宗镇饮马池村委会饮马池70号粮农。根据双方当事人诉辩主张及庭审情况的归纳，本案主要争议的焦点在于：一、该事故是否属于保险责任事故；二、原告主张的人身意外伤害保险金、人身意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金是否符合保险合同的约定。针对焦点一，原告认为属于保险责任事故；被告认为报案称原告是骑车摔伤，导致原告肋骨等部位受伤，而本案原告是因交通事故而受伤，因报案出险情况与实际不符，因此未予理赔。本院认为，被告的抗辩理由与本院查明的事实不符，原告因交通事故导致其意外受伤，属于保险责任事故，对被告的抗辩意见，本院不予采信；对原告的这一主张，本院予以支持。针对焦点二，原告认为，其向被告投保时，被告并没有向其送达过相应的保险条款，也没有对其进行过告知，更没有向其解释和说明；且保险条款属于格式条款，购买保险时没有向其送达，对其不具有约束力；保险合同中免责条款和加重被保险人责任的条款是无效的。被告认为，一、保险法司法解释二第三条规定，投保人已经交纳保险费的视为对代签字的追认。原告已经提供的交保费的发票和保险单原件，说明原告对保险合同的内容和效果是进行了追认的，是符合法律规定的。该公司的业务员代签了投保单，投保人交纳了保费，已经对代签行为进行追认。二、双方争议的焦点一直在评定标准上，为什么原告不适用道路交通事故伤残标准，因为按该标准评不到八级，只能达到十级。因为不同的标准会有不同的评定结果。双方约定的评定标准不属于加重投保人的义务，也不属于免除保险责任的内容，原告用保险合同约定外的标准评定，属于举证不能。鉴定书中原告右侧第2、3、4、6、7、8、9肋骨骨折，与澄江医院和昆明市第一人民医院的诊断右侧2、3、4、5、7肋骨骨折不符。该公司认为鉴定意见书存在错误和偏向性。结合原、被告的观点，一、关于人身意外伤害保险金，本院认为，《中华人民共和国保险法》第十七条规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》（法释（2013）14号）第三条规定，投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。本案中，结合上述法律规定，被告仅向原告出具了人身意外伤害保险保险单及发票；人身意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款，被告并没有证据证实已送达给原告，并且被告也承认其存档的人身意外伤害保险投保单（个人）上面“李动兵”的签字系其工作人员代签，代签后，上述材料是否交给原告李动兵，被告也未向本院提交相应证据证实其已将上述材料交给原告。故本院认为，人身意外伤害保险条款、《人身保险伤残评定标准》（行业标准）、附加意外伤害医疗保险条款、附加意外伤害住院津贴保险条款及人身意外伤害保险投保单（个人），被告并没有送达给原告，因而，被告并未向原告履行过相应的告知义务。对原告主张的人身意外伤害保险金的诉讼请求，本院予以支持，但原告主张按城镇居民的标准进行计算，与客观实际不符，原告属于农村居民，应按农村居民的标准进行赔付。二、关于人身意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金，原告提交的人身意外伤害保险投保单第九条特别约定／免赔约定中已明确载明了相关免赔事项，因此，上述二个险种，被告送达给原告的保险单已明确载明了免赔事项，证明被告已履行了告知义务，对原告产生相应效力，对于人身意外伤害医疗保险金、意外伤害住院津贴保险金，被告抗辩认为应进行相应免赔，符合法律规定，本院予以采信；故对原告的该项主张，本院予以部分支持。综上所述，为保护双方当事人的合法权益，维护正常的经营秩序。依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款，《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条之规定，判决如下：由被告诚泰财产保险股份有限公司玉溪中心支公司于本判决生效后十日内支付原告李动兵人身意外伤害保险金44736元、人身意外伤害医疗保险金6581.60元、意外伤害住院津贴保险金200元，共计51517.60元；案件受理费1236元，原告承担656元，被告承担580元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于玉溪市中级人民法院。双方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如负有义务的被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如负有义务的被告不自动履行本判决，原告可在本判决规定的履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。审判员 郑文应二〇一五年十一月三十日书记员 赵 琦 更多数据：搜索“”来源：