（2015）邳商初字第0480号
裁判日期: 2015-11-30
公开日期: 2016-12-31
案件名称
夏云栋与中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司保险纠纷一审民事判决书
法院
邳州市人民法院
所属地区
邳州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
夏云栋,中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十条，第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第十条第一款，第十四条，第十九条，第二十三条第一款，第五十七条第一款，第一百一十四条第一款
全文
江苏省邳州市人民法院民 事 判 决 书（2015）邳商初字第0480号原告夏云栋，居民。委托代理人周林，江苏水杉律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司,住所地邳州市运河镇建设中路38号。法定代表人刘卫国，该公司经理。委托代理人张君，江苏同瑞律师事务所律师。原告夏云栋诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司（以下简称太保邳州支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年7月9日受理后,依法组成合议庭公开开庭进行审理。原告夏云栋诉讼代理人周林，被告太保邳州支公司诉讼代理人张君到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告夏云栋诉称，2014年7月7日原告夏云栋与被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司处投保一份人身保险，包括保额20000元个人人身意外伤害保险和保额2000元的附加意外伤害医疗保险。2015年5月11日9时，刘锦强驾驶鲁Q×××××号中型普通货车沿省250公路由南向北行驶夏云栋驾驶的苏C×××××号三轮汽车相撞，造成夏云栋及乘坐其车的王秀花、夏云果受伤，二车不同程度损坏，经邳州市公安交通巡逻警察大队事故认定：刘锦强应负事故全部责任，夏云栋、王秀花、夏云果不负事故责任。按其投保的意外伤害险和附加意外伤害医疗保险，原告向被告索要赔付的保险金，但被告拒不支付。为维护原告的合法权益，特诉至法院，请求判令被告向原告支付保险金共计22000元并承担本案诉讼费用。被告太保邳州支公司辩称，原告在我公司投保属实，我公司同意按照保险合同赔偿原告各项损失。保险公司的赔偿基础是保险合同，应当按照合同约定来支付保险金，对于意外伤害保险按照比例承担30%保险金。附加意外医疗伤害保险条款第五条保险责任规定，本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。对被保险人获得医疗费用的余额按照合同的约定支付保险金。原告的医疗费用在之前的交通事故纠纷中已获得全部赔偿不存在余额。本院经审理查明：2014年7月7日原告夏云栋在被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司处投保一份人身保险，包括保额20000元的个人人身意外伤害保险和保额2000元的附加意外伤害医疗保险。2015年5月11日9时，刘锦强驾驶鲁Q×××××号中型普通货车沿省250公路由南向北行驶与原告夏云栋驾驶的苏C×××××号三轮汽车相撞，造成原告夏云栋及乘坐其车的王秀花、夏云果受伤，二车不同程度损坏，经邳州市公安交通巡逻警察大队事故认定：刘锦强应负事故全部责任，夏云栋、王秀花、夏云果不负事故责任。原告受伤后，入住邳州市东方医院住院治疗，住院20天，花费医疗费64790.52元，经邳州市人民医院司法鉴定所出具道路交通事故致残程度鉴定意见书认定原告因车祸致多发伤，其腹部损伤致脾切除，构成交通事故八级伤残。损伤后误工期限为120日、营养期限60日、护理期限60日。邳州市人民法院2015年10月15日对原告夏云栋诉被告刘锦强、中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司机动车交通事故责任纠纷一案作出判决（2015）邳铁民初字第1317号，判令中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司在交强险范围内赔偿原告夏云栋122000元，刘锦强赔偿原告夏云栋177649.52元，已付10000元，余款167649.52元。据原告夏云栋陈述，交强险限额内122000元已获赔偿，余款尚未赔偿到位。原告现以购买人身保险为由将被告太保邳州支公司诉至法院，要求判如所请。上述事实，有商业险保单、商业险条款、道路交通事故认定书、司法鉴定意见书及本院庭审笔录等予以证实，本院予以确认。本院认为，原、被告双方签订的格式保险合同，系双方当事人真实意思表示，且不违反法律、法规禁止性规定，应认定该合同合法有效，双方当事人应严格按照合同约定履行权利义务，合同生效后，原告依约支付了全部保险费用，已经履行了合同全部义务，被告应当按照合同的约定履行义务。原告因人身意外伤害遭受损害，医疗费支出64790.52元，且构成交通事故八级伤残，符合个人人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险约定的保险公司应承担保险责任的情形，故本院认定被告太保邳州支公司应在个人人身意外伤害保险保额20000元限额内承担保险责任，附加意外伤害医疗保险约定每人每次事故扣除100元，免赔后按80%的比例赔付，故本院认定在附加意外伤害医疗保险限额2000元限额内按照约定（2000元-100元）*80%为1520元。故本院认定被告太保邳州支公司应承担的保险责任为21520元。对于被告辩称的应按合同约定承担30%的赔偿责任，本院认为被告提供的保险条款中以伤残等级按赔偿比例的约定属于减责条款，但未加黑加粗，且被告未提供经投保人签字已知悉免责条款的相关文本，故本院认定被告对该格式条款未尽到释明义务，对被告的该抗辩意见本院不予采纳。对被告辩称根据补偿性条款医疗损失只赔偿余额原告医疗费用已经法院判决由肇事方全额承担不存在余额，本院认为根据原告提供的保险条款对补偿性赔偿的约定若被保险人除本保险合同外还可以从其它保险计划获得医疗费用补偿，保险人以意外医疗保险金额为限，对被保险人获得赔偿后的医疗费用的余额按照合同约定给付保险金，而（2015）邳铁民初字第1317号仅判令中国人民财产保险股份有限公司临沂市分公司在交强险范围内赔偿原告损失，而原告交强险外的医疗损失为54790.52元并未有其他保险项目分担，而法院判令刘锦强赔偿部分并不属于根据保险计划获取补偿，故被告依据该条款主张不予赔偿医疗损失的辩护意见本院不予采纳。根据《中华人民共和国合同法》第四十条、第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第五条、第十条、第十四条、第十九条、第二十三条、第五十七条、第一百一十四条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司于本判决生效后十日内给付原告夏云栋保险理赔款21520元。如被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费350元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司邳州支公司负担338元，原告夏云栋负担12元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院，同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定，向该院预交上诉案件受理费。审 判 长 卢新潮人民陪审员 黄继廷人民陪审员 郑思德二〇一五年十一月三十日书 记 员 房盈光 来源：百度“”