（2015）芗民初字第8861号
裁判日期: 2015-11-29
公开日期: 2016-03-16
案件名称
蔡杨琼与中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
漳州市芗城区人民法院
所属地区
漳州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
蔡杨琼,中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六条，第八条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
福建省漳州市芗城区人民法院民 事 判 决 书（2015）芗民初字第8861号原告蔡杨琼，女，2003年9月10日出生，汉族。法定代理人蔡幼端，女，1982年3月26日出生，汉族。委托代理人高国川，福建闽仁律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司。代表人赖少强，副总经理。委托代理人叶庆瑞，福建泾渭明律师事务所律师。原告蔡杨琼诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司漳州中心支公司（以下简称太平洋寿险漳州公司）人身保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法适用简易程序公开开庭进行了审理。原告蔡杨琼的委托代理人高国川、被告太平洋寿险漳州公司的委托代理人叶庆瑞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蔡杨琼诉称，2010年9月22日，原告母亲蔡幼端与被告签订一份合同编号为xxxxxx的个人人身保险合同，险种包括“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”和“附加金泰人生重大疾病保险”，保险期间均自2010年9月22日零时起至终身止，均按年交费（分20次交情），其中“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”的每年保险费为3760元，“附加金泰人生重大疾病保险”的每年保险费为860元。保险合同约定，投保人为蔡幼端，被保险人为蔡杨琼，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人（即原告），主险及附加险的基本保险金额均为20万元。合同签订后，投保人均有如期履行缴纳保费义务。2015年7月27日至8月12日，原告因患“先天性心脏病室间隔缺损（干下型）、主动脉瓣关闭不全（轻度）、上呼吸道感染”，到厦门市心血管病医院住院治疗16天，支付医药费用31199.37元。因所患疾病属于保险合同保障的重大疾病范围，原告按保险合同约定向被告申请理赔，但被告于2015年8月26日通知拒赔。故请求判令被告向原告支付重大疾病保险金计人民币31199.37元；诉讼费由被告负担。被告太平洋寿险漳州公司辩称，原告主张保险事故事实发生没有依据，理由是原告主张发生重大疾病的保险事故应当承担举证责任，但原告没有证据证实所犯的疾病已经达到条款中的重疾标准；原告就本案所主张的心脏室间隔缺损等心脏病是属于先天性的心脏病，所以根据条款约定属于免责范围，即使达到重大疾病标准，被告也不承担给付保险金的责任。故请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，2010年9月22日，原告母亲蔡幼端与被告签订一份合同编号为xxxxxx的个人人身保险合同，险种包括“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”20份和“附加金泰人生重大疾病保险”20份，保险期间均自2010年9月22日零时起至终身止，均按年交费（20次交情），其中“金泰人生（C款）终身寿险（分红型）”的每年保险费为3760元，“附加金泰人生重大疾病保险”的每年保险费为860元，两种险种的保险金额均为每份人民币1万元，保险金额均为20万元。金泰人生重大疾病保险条款约定，若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大疾病，按本附加险合同的保险金额给付重大疾病保险金。条款还约定责任免除，因下列情形之一，导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，不承担保险金给付责任：（8）遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。保险条款还约定了重大疾病的定义：心脏瓣膜手术：指治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。合同签订后，投保人蔡幼端依约交纳了保险费。2015年7月27日，原告蔡杨琼因患“先天性心脏病室间隔缺损（干下型）、主动脉瓣关闭不全（轻度）、上呼吸道感染”，到厦门市心血管病医院住院治疗，支付医药费用31199.37元。2015年8月26日，被告公司向原告出具了不承担保险金给付责任的理赔决定通知书。上述事实有原告提供的原、被告双方签订的人身保险合同及保险费发票、原告蔡杨琼在厦门市心血管病医院的诊断证明书、出院记录、住院病历、住院收费票据及住院费用清单、被告公司的理赔决定通知书；被告太平洋寿险漳州公司出具的个人人身保险投保单、《金泰人生终身寿险条款》、《附加金泰人生重大疾病保险条款》以及双方当事人的庭审陈述为据。本院认为，原告蔡杨琼与被告太平洋寿险漳州公司之间的保险合同系双方真实意思表示，不违反法律的强制性规定，合法有效，具有法律约束力。原、被告双方当事人应当按照约定全面履行自己的义务。原告系因患先天性心脏病室间隔缺损、主动脉瓣关闭不全、上呼吸道感染到厦门市心血管病医院，根据金泰人生重大疾病保险条款约定，因先天性畸形导致被保险人发生疾病，达到疾病状态或进行手术的，不承担保险金给付责任，原告诉求被告公司支付重大疾病保险金31199.37元，缺乏法律依据，本院依法不予支持。另外，根据金泰人生重大疾病保险条款约定，心脏瓣膜手术：指治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术，本案中原告并没有证据证明医院对其实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复手术，故原告的诉讼请求依法不应予以支持。被告太平洋寿险公司的答辩请求，合法有据，本院依法予以支持。综上，依照《中华人民共和国合同法》第六条、第八条、第六十条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定，判决如下：驳回原告蔡杨琼的全部诉讼请求。本案受理费人民币580元，适用简易程序减半收取290元，由原告蔡杨琼负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于漳州市中级人民法院。审判员 许华望二〇一五年十一月二十九日书记员 陈益龙附主要法律条文：《中华人民共和国合同法》第六条当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。第八条依法成立的合同，对当事人具有法律约束力。当事人应当按照约定履行自己的义务，不得擅自变更或者解除合同。依法成立的合同，受法律保护。第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。 来自：