（2014）霸民初字第4583号

裁判日期: 2015-11-29

公开日期: 2016-05-25

案件名称

河北胜宝制管有限公司与中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司保险纠纷一审民事判决书

法院

霸州市人民法院

所属地区

霸州市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

河北胜宝制管有限公司,中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司

案由

保险纠纷

法律依据

全文

河北省霸州市人民法院民 事 判 决 书（2014）霸民初字第4583号原告：河北胜宝制管有限公司。法定代表人：蔡志生，该公司董事长。委托代理人：蔡德宝，该公司法务经理。委托代理人：邢少会，河北三杰律师事务所律师。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司。法定代表人：王连海，该公司总经理。委托代理人：黄继，该公司法律顾问。原告河北胜宝制管有限公司诉被告中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法由助理审判员崔亮适用简易程序公开开庭进行了审理。原告河北胜宝制管有限公司的委托代理人蔡德宝、邢少会，被告中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司的委托代理人黄继到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：2012年6月25日原告在被告处投保了职工意外保险，保单号为：ASHJS57C9112B000063F。2012年9月18日我公司员工邹习万在工作中不慎被带钢划伤右手，发生保险事故。事发后，原告多次通知被告按照约定给付赔偿款，但被告迟迟没有赔付。现原告起诉要求判令被告给付保险赔偿款医疗费3924.75元、伤残赔偿金15000元，合计18442.27元；诉讼费由被告承担。被告辩称，双方具有团体人身意外保险合同的事实，对邹习万是被保险人无异议。对邹习万损失曾经理赔过，邹习万的此次伤情系上次事故造成的，不同意此次的理赔，存在重复理赔的情况。对邹习万的伤残等级不予认可，已经向贵院提交了重新鉴定申请，该鉴定因无法联系邹习万而终结，此系原告方原因。邹习万受伤后进行伤残鉴定，应该与被告协商共同选择鉴定机构，邹习万在进行伤残等级鉴定时也未进行诉讼程序，故对其鉴定不予认可。对邹习万的医疗费认为应当按照合同约定进行赔偿。在第一次庭审过程中，原告向法庭提交证据如下：1、原、被告于2012年6月23日签订的团体人身意外保险单复印件、被保险人的人名单及附加协议各1份，证明原告在被告处入保险情况。2、霸州市劳动仲裁委员会于2014年12月18日出具的仲裁调解书1份，同日邹习万代理人房方出具的收条复印件1份，证明原告与邹习万的工伤纠纷已经调解完成，并对邹习万进行了赔偿，原告有诉讼主体资格。3、邹习万的诊断证明2份、病历1份，医疗费票据3张金额3924.75元、住院清单1份，证明邹习万受伤的事实及治疗情况。4、2014年6月23日廊坊市劳动能力鉴定委员会的劳动鉴定通知书1份，证明经鉴定邹习万的劳动伤残为十级，停工留薪期5个月。被告质证称，对原告提供的证据1无异议，对证据2中的调解书无异议，但对邹习万主张的伤情事实不予认可，另邹习万的代理人情况不清楚，未记载。邹习万在2012年9月18日的伤情有报案记录，被告已经对邹习万的伤情进行了查看，而仲裁的时间是在2014年12月，可见时间上超过仲裁时效了，工伤认定也未在调解书中体现。原告已就邹习万的伤情于2012年9月19日申请理赔，保险公司同意赔偿，至2014年申请人又申请理赔，存在问题。对收条认为是复印件，不予认可。对证据3中邹习万的病历的真实性无异议，对诊断证明的真实性及合法性不予认可，认为与病历记录伤情不一致。诊断证明为右示中指外伤术后，病历未记载手术记录，另医嘱只有常规护理，没有手术过程。另肌腱断裂不是普通的缝合术，住院费清单中没有体现手术，所以本次住院系劳动过度致受伤。对3张医疗费的数额认可，对医疗费票据中1095元的手术费用不予认可，经我公司人员现场勘查，不存在该情况。对证据4劳动能力鉴定书不予认可，该鉴定时间已经超过了规定时间。庭审中，本院依法出示于2015年1月27日出具的对外委托鉴定终结书1份及询问笔录1份。原告质证表示对上述证据无异议。被告质证表示对上述证据没有异议，但认为不能鉴定的责任应当由原告来承担。第二次庭审过程中，原告向本院提交邹习万的代理人房方于2014年12月18日出具的收款条原件1份，证明原告已经向邹习万进行了赔付，由其代理人房方代收，原告在此案中是适格原告。被告质证表示对该证据无异议。被告未向法庭提供证据。结合原、被告庭审陈述，本院对原告所举证据综合认证如下：对证据1本院予以确认，能够证明双方存在保险关系。被告对证据2、3、4均有异议，但未提供充足证据反驳，在第二次庭审中被告对原告出具的《收条》原件无异议，本院对原告提供证据的证明效力均予以确认。经审理查明，原告河北胜宝制管有限公司与被告中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于2012年6月23日签订人身保险合同及附加协议各一份，原告单位员工邹习万系本合同被保险人。原、被告在合同中约定“伤残赔偿金的保额为300000元，意外医疗保额为50000元，十级伤残的赔偿比例为5%，保险人对于每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按照90%的给付比例在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。”原、被告在附加协议第二条约定，“在甲方（原告）与员工达成书面协议，同意将赔偿款直接划给甲方的情况下，乙方（被告）同意将被保险人意外受伤、致残或死亡事故，医疗费、伤残费、死亡赔偿金、住院津贴等赔偿款直接赔付给甲方，无需甲方提供权益转让书手续。”2012年9月18日，邹习万在工作中不慎被带钢划伤右手，经诊断为：右示指肌腱断裂；花费医疗费3924.75元。2014年6月19日邹习万提出申请，要求对其伤情及停工留薪期进行鉴定，2014年6月23日廊坊市劳动能力鉴定委员会的劳动鉴定通知书1份，意见为“十级伤残，停工留薪期为五个月”。2014年12月18日原告与邹习万在霸州市劳动人事争议调解仲裁委员会达成调解并出具霸劳人调仲案字（2014）第449号调解书，该调解书调解内容第二项主要内容为“河北胜宝制管有限公司给付邹习万一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪期工资、住院期间的护理费、伙食补助费、交通费、劳动能力鉴定费等共计人民币45000元。以上款项自本调解书生效之日起一周内汇至邹习万的委托代理人帐户（姓名房方）”。2014年12月18日邹习万的委托代理人房方出具收条1份，内容为“今收到河北胜宝制管有限公司邹习万工伤赔偿款肆萬伍仟圆整（45000元整）”。现原告已于邹习万解除劳动关系，无法于邹习万取得联系。审理中，被告对邹习万的伤残等级不予认可，申请重新鉴定，后本院司法技术室以“双方当事人均表示无法联系被鉴定人进行查体，均无法提供被鉴定人影像学资料，致使该鉴定事项无法继续进行”出具了终结对外委托鉴定通知书。上述事实有原告提供的证据及庭审笔录在卷佐证。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，符合我国相关法律规定，本院予以确认。邹习万系工作中的意外伤害，属于原、被告签订的保险合同所约定的意外事故。原、被告在附加协议第二条约定，“在甲方（原告）与员工达成书面协议，同意将赔偿款直接划给甲方的情况下，乙方（被告）同意将被保险人意外受伤、致残或死亡事故，医疗费、伤残费、死亡赔偿金、住院津贴等赔偿款直接赔付给甲方，无需甲方提供权益转让书手续。”原告与邹习万于2014年12月18日就工伤赔偿问题达成调解协议并进行了赔偿。本院对河北胜宝制管有限公司作为本案原告提起诉讼予以确认。被告对邹习万的伤残等级不予认可并提出重新鉴定申请，系对该鉴定事项负有举证责任，因无法联系被鉴定人进行查体，均无法提供被鉴定人影像学资料，致使该鉴定事项无法继续进行导致鉴定终结。结合本案实际情况，本院对廊坊市劳动能力鉴定委员会于2014年6月23日出具的鉴定结论通知书予以采信。原、被告在保险合同中约定伤残赔偿金的保额为300000元，十级伤残的赔偿比例为5%，保险人对于每次事故的医疗费用在扣除100元免赔额后按照90%的给付比例在保险金额内给付医疗保险金。邹习万的医疗费用为3924.75元，扣除100元的免陪额按照90%的比例给付应为3442.27元（3924.75元-100元×90%）；邹习万的伤情经鉴定伤残等级为工伤十级，伤残赔偿金应为法定伤残赔偿保额300000的5%即15000元。本院对原告要求被告支付赔偿款医疗费及伤残赔偿金共计18442.27元的诉讼请求予以支持。依照《中华人民共和国保险合同法》第十条之规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司廊坊中心支公司于本判决生效后十日内给付原告河北胜宝制管有限公司保险理赔款医疗费3442.27元、伤残赔偿金15000元，共计18442.27元。如未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息案件受理费261元减半收取131元，由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，同时交纳上诉费261元。上诉于廊坊市中级人民法院代理审判员　　崔亮二〇一五年十一月二十九日书　记　员　　杨程 关注公众号“”