（2015）雁民二初字第235号

裁判日期: 2015-11-16

公开日期: 2015-11-23

案件名称

周蓉与中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司发生保险合同纠纷一审民事判决书

法院

衡阳市雁峰区人民法院

所属地区

衡阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

湖南省衡阳市雁峰区人民法院民事判决书（2015）雁民二初字第235号原告周蓉，女。委托代理人刘颖琼，湖南居安律师事务所律师。被告中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司，住所地湖南省衡阳市雁峰区中山南路80号新时代广场9楼。负责人王银鹰，该支公司总经理。委托代理人李双喜，男，该公司法律事务部员工。原告周蓉因与被告中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司（以下简称健康保险公司）发生保险合同纠纷，于2015年5月18日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，依法组成由审判员段水源担任审判长，人民陪审员王俊林、刘秋贵参加的合议庭于2015年6月25日公开开庭进行了审理。代理书记员罗诚担任记录。原告周蓉及其委托代理人刘颖琼，被告健康保险公司委托代理人李双喜到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告周蓉诉称：2010年1月22日，周蓉在健康保险公司投保了“一生无忧综合保障计划”保险，并签订《家庭健康保险合同》。合同约定，在保险期限内，周蓉初次发生系统性红斑狼疮性肾炎等重大疾病时，健康保险公司将按照保险金额80000元给付周蓉重大疾病保险金，合同效力终止。合同签订后，周蓉每年如约向健康保险公司缴纳保险费3360元。2014年11月25日，周蓉因双下肢水肿入住南华大学附一医院，经确诊，周蓉患上“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎”。2015年，周蓉向健康保险公司申请理赔，健康保险公司以周蓉2007年曾在湘雅医院住院治疗并已办理特殊门诊为由拒绝支付保险金，并继续扣划了周蓉2015年保险费。周蓉认为，周蓉与健康保险公司签订的《家庭健康保险合同》合法有效，保险事故发生时，健康保险公司应当给付周蓉重大疾病保险金80000元，本合同效力自保险事故发生时终止，健康保险公司应退还多收取的2015年保费3360元。周蓉与健康保险公司多次协商未果，故诉至本院，请求依法判令健康保险公司支付周蓉保险金80000元，并退还周蓉2015年保费3360元，本案诉讼费用由健康保险公司承担。被告健康保险公司辩称：周蓉在投保之前已经患有疾病，2015年1月份，健康保险公司对周蓉调查时，周蓉一直隐瞒这个事实。根据保险合同约定，如果投保人故意隐瞒病史，足以影响保险公司是否承保，保险公司有权解除合同；对于周蓉要求退还保险费的诉请，根据相关证据，健康保险公司收取保险费是合法的。在本院指定的举证期限内，周蓉为支持其诉讼请求，向本院提供了以下证据：1、《家庭健康保险合同》，拟证明周蓉与健康保险公司存在健康保险合同关系的事实；2、发票、对账单及银行详单，拟证明周蓉已依约缴纳保费，履行了合同义务的事实；3、住院病历，拟证明周蓉与健康保险公司约定的保险事故已发生，健康保险公司应根据合同约定给付重大疾病保险金的事实；4、告知书，拟证明周蓉已向健康保险公司索赔，健康保险公司至今未履行保险理赔义务的事实；5、通话详单，拟证明周蓉在询问后第二日即1月29日向健康保险公司提交资料，健康保险公司未按合同约定核定理赔的事实。被告健康保险公司为支持其答辩意见，向本院提供了下列证据：1、保险合同，拟证明周蓉投保时未履行如实告知义务，根据保险合同约定健康保险公司解除合同是依照合同进行的事实；2、2007年1月份周蓉在湘雅医院的病例和参保证明等材料，拟证明周蓉带病投保的事实；3、理赔申请书等，拟证明健康保险公司是按照合同约定拒付保费的事实。经庭审质证，对原告周蓉提供的证据，被告健康保险公司对证据1，认为健康保险公司是根据合同约定解除合同，不存在过错；对证据2没有异议；对证据3的证明目的有异议；对证据4，恰恰证明了健康保险公司已经履行了告知义务；对证据5的真实性、合法性、证明目的均有异议。对被告健康保险公司提供的证据，周蓉对证据1认为投保书中周蓉的相关信息是健康保险公司的业务员填写，周蓉不存在隐瞒病史的情况；对证据2中特殊门诊的信息证明目的有异议，周蓉从没有患过恶性肿瘤；对证据3，认为理赔调查笔录恰恰证明了周蓉在1月29日已向健康保险公司提交了理赔资料，理赔告知书也证明了周蓉向健康保险公司提交了资料，对理赔申请书的真实性、合法性有异议，理赔申请书由健康保险公司员工填写。对原告周蓉提供的证据，本院作如下分析认定：对证据1，可以证明周蓉与健康保险公司建立了健康保险合同关系；证据2，健康保险公司无异议，本院予以确认；证据3，可以证明周蓉于2014年11月25日至12月9日因病在南华大学附属第一医院住院治疗的事实；证据4，可以证明周蓉已向健康保险公司申请理赔，健康保险公司经调查认为周蓉在投保前已患有疾病，要求其提供相关资料的事实；证据5，通话详单不是通讯部门所出具，且无法显示出双方的具体通话内容，不能达到周蓉的证明目的。对被告健康保险公司提供的证据1，可以证明周蓉与健康保险公司建立了健康保险合同关系，保险合同对权利义务进行了明确约定；证据2，可以证明周蓉2007年1月15日至1月28日因“未分化结缔组织病”在中南大学湘雅医院住院治疗及因恶性肿瘤于2011年办理了特殊门诊的事实；证据3，可以证明周蓉以其患有“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、干燥综合征”向健康保险公司申请理赔，健康保险公司以周蓉在投保前隐瞒病史，带病投保予以拒赔的事实。根据原告周蓉与被告健康保险公司提供的证据及其陈述，本院经审理查明：2010年1月13日，周蓉在健康保险公司以本人为被保险人购买了一份“一生无忧综合保障计划”保险，该保险保额为80000元，年缴费3360元，缴费期限为20年，合同自2010年1月23日零时起生效。周蓉在健康保险公司出具的“人身保险投保提示书”上进行了签名，并在投保书上书写“本人已收到以上所购保险的全部条款，了解所购产品的保险责任及人身投保提示书内容”。2014年11月25日至同年12月9日，周蓉因双下肢水肿、双腕关节疼痛入住南华大学附一医院风湿免疫科治疗，经出院诊断，周蓉患上“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、继发性干燥综合征、肺动脉高压”等疾病。2014年12月17日至同年12月27日，周蓉为治愈上述疾病入住中南大学湘雅医院进行治疗，最后诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、继发性干燥综合征”。根据周蓉与健康保险公司签订的保险合同第2.2条约定：本附加险合同期内，本公司承担下列保险责任：自保险合同生效之日起因意外伤害原因，或自保险合同生效之日起180天后因意外伤害之外的其他原因，被保险人初次发生本附加合同约定的重大疾病，本公司按照保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同效力终止。保险条款“名词释义”约定“系统性红斑狼疮性肾炎”属于“重大疾病”。2015年1月29日，周蓉向健康保险公司递交理赔资料申请理赔，2015年2月12日，健康保险公司向周蓉发出告知书，内容为“您递交的理赔资料已受理，经调查您曾因恶性肿瘤向衡阳市医保申请特殊门诊，并于2007年在湘雅医院住院治疗，请提供上述事件相关资料”。2015年3月25日，周蓉再次向健康保险公司申请理赔，健康保险公司拒绝支付赔偿金，故周蓉诉至本院。2015年5月27日，健康保险公司向周蓉作出理赔决定书，以周蓉隐瞒病史，带病投保，构成欺诈行为，健康保险公司决定拒付解约，退还保险费。另查明，周蓉于2007年1月15日至同年1月28日因“未分化结缔组织病”在中南大学湘雅医院住院治疗。周蓉对上述病史在投保时未向健康保险公司进行告知。再查明，周蓉已向健康保险公司缴纳2010年--2015年保险费共计20160元。健康保险公司“一生无忧个人护理保险条款”合同第6.1条约定：“如果投保人故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任，并不退还保险费”，同时第6.2条约定：“本公司合同解除权的限制……自本合同成立之日起超过2年的，本公司不得解除合同；发生保险事故的，本公司承担给付保险金的责任。”本院认为：周蓉与健康保险公司于2010年1月13日签订的保险合同，系双方真实意思表示，其内容不违反法律法规的强制性规定，应合法有效。该合同签订后，周蓉已按期足额缴纳了2010年至2015年六期保费，共计20160元，履行了保险合同约定的向健康保险公司缴纳保险费的义务。健康保险公司在被保险人周蓉发生该保险合同约定的保险事故后，应当按照合同约定支付相应的保险金。周蓉在投保时就其曾患重大疾病的事实未向健康保险公司尽到如实告知的义务，而该事实足以影响健康保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率，因此，健康保险公司有权解除合同。但健康保险公司与周蓉的保险合同已经超过二年期限，在此期间内健康保险公司并未主张解除合同，其解除权已丧失，因此健康保险公司应当按照本案所涉保险合同的约定承担给付保险金的责任。保险事故发生后，周蓉已向健康保险公司申请理赔，对健康保险公司所扣缴周蓉的2015年保险费应予以返还，故对周蓉的诉请，本院予以支持。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条，第十六条第一款、第二款、第三款的规定，判决如下：被告中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司在本判决生效之日起十日内支付原告周蓉保险金80000元，退还周蓉2015年保险费3360元，两项合计83360元。如被告中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；本案受理费1884元，由被告中国人民健康保险股份有限公司衡阳中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于湖南省衡阳市中级人民法院。审　判　长　　段水源人民陪审员　　王俊林人民陪审员　　刘秋贵二〇一五年十一月十六日代理书记员　　罗　诚校对人：罗诚注：本案适用法律条款见附页附：本案适用法律条款《中华人民共和国保险法》第十四条：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。第十六条第一款：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。第二款：投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。第三款：前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。关注公众号“”