（2015）金民初字第68号
裁判日期: 2015-11-15
公开日期: 2016-12-29
案件名称
胡新安与中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
开封市金明区人民法院
所属地区
开封市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
胡新安,中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第四十六条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
河南省开封市金明区人民法院民 事 判 决 书（2015）金民初字第68号原告胡新安，男，汉族，1966年10月3日生，住河南省开封市顺河回族区，委托代理人胡玉芳，女，1973年6月21日出生，住河南省开封市顺河回族区，系原告妹妹，特别授权代理。委托代理人王岚，开封市鼓楼区五一街道法律服务所法律工作者，特别授权代理。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司。住所地开封市大梁路*号合旺园。组织机代码73741192-0。负责人刘栋，经理。委托代理人董天、程祥，公司职员，特别授权代理。原告胡新安诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司保险合同纠纷一案，原告胡新安于2015年1月5日来院起诉，本院受理后，由依法审判员韩立新、高登望、刘庆丰组成合议庭，于2015年3月11日公开开庭进行了审理，原告的委托代理人王岚、胡玉芳，被告委托代理人董天、程祥均到庭参加了诉讼，本案现已依法审理终结。原告诉称，原告于2013年9月26日在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心支公司购买四个保险：1、金佑人生终身寿险（分红型）；2、个人意外伤害保险；3、××保险（2份）；4、附加安心住院费用医疗保险（A）款；原告胡新安于2013年10月9日又为全家购买了家庭人身意外伤害保险。原告胡新安于2014年3月20日在山西省××东××城建筑工地从××楼梯××地下室××层，造成原告受伤。原告胡新安受伤后入住大同市第五人民医院进行治疗，并被鉴定为：八级精神伤残，身体伤残程度为九级伤残。被告仅赔付保险金4000元。现起诉至法院，要求被告赔付各项保险金66000元，并由被告承担本案诉讼费。被告辩称：保险合同均有效，对当事人均具有约束力，第一份合同金佑人生终身寿险（分红型）仅保障身故及全残，故本案不涉及。诉状上的个人意外伤害保险和家庭人身意外伤害保险均为意外伤害保险，未按合同约定进行鉴定且不符合合同约定伤残的赔付标准。××保险（2份）被告已经按照合同约定进行赔付，本次权利义务履行完毕。第四份附加安心住院费用医疗保险，原告申请理赔时没有提交医院原始的《住院医疗统一收据》，而是提交的《住院医疗统一收据》会计记账票据第三联的复印件。原告有向第三人请求赔偿后又向被告请求理赔保险金的嫌疑。因原告未提供医疗费用发票原件，被告方无法理赔。综上所述原告的诉讼请求无事实法律依据，法院应予以驳回。因原、被告之间的保险合同是补偿性的保险合同，原告向第三人要求赔偿，第三人赔偿不足以弥补原告损失时，再由被告予以补偿。所以请求驳回原告的诉讼请求。经审理查明，原告胡新安2014年3月20日6点30分左右，在山西省大同市东小城建筑工地从一层楼楼梯口摔到地下室负二层楼梯口，造成原告受伤，同日入住大同市第五人民医院救治，被诊断为：1，胸10.11椎体板骨错位合并不全瘫；2，胸5-11棘突骨骨折；3，胸部闭合性损伤；4，右侧多发肋骨骨折；5，双侧胸腔积液；6，双肺创伤性湿肺；7，右侧肩胛骨骨折；8，头外伤；9，左侧额叶脑挫裂伤；10，右侧额颞部硬下积液；11，蛛网膜下腔出血。2014年5月26日出院，共住院治疗67天，支出医疗费120111.20元，大同市第五人民医院出具票据，并加盖原件丢失此复印件作为报销使用的印章。2014年10月31日经开封华大法医临床司法鉴定所对原告胡新安的伤残程度进行评定，按照（GB／T16180-2006）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》标准第J十级38条、第I九级13条的规定，原告胡新安伤残等级为九级。2014年10月11日，××司法鉴定所鉴定，胡新安目前患有脑外伤所致人格改变，按照（GB／T16180-2006）《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级分级》标准，原告胡新安为八级精神伤残。2013年9月26日，胡文欢为原告胡新安在被告处签订如下保险合同：1、金佑人生终身寿险分红型保险合同，本合同适用于被保险人遭受意外事故或全残，保险金额20000元。2、个人意外伤害保险合同，保险期间为2013年9月26日至2014年9月25日止，保险金额为10000元，适用于被保险人身故或残疾，其中残疾保险金规定，被保险人发生意外伤害，并自意外伤害发生之日起180日内以该意外伤害直接导致残疾的，保险公司按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时，保险公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢体时，仅按较严重项目给付一项残疾保险金。按照中国保监会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例支付。3、××保险合同（2份），××提前给付保险金，××进行分类列举。××保险金，若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种），或在本附加合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××，××保险金，主合同与本附加合同终止。××提前给付保险金，若被保险人因遭受意外伤害××（无论一种或多种），或在本附加合同生效或最后一次复效之日起180日后因意外伤害以外的原因，××保险公司按附加保险合同有效保险金额的20%给付××提前给付保险金予××保险金的受益人。若本附加险合同有效保险金额的20%超过100000元，则仅给付100000元。××提前给付保险金仅限一次，给附后本附加险合同继续有效，但该项责任终止。被告保险公司已按××规定赔付原告4000元，且已履行完毕；4、附加安心住院费用医疗保险（A款），保险期间为一年，投保档次一档，保险责任名称其他住院医疗费用、检查费、床位费、手术费、治疗费，赔付比例均为85%，保险金额其他住院医疗费用2000元、检查费1000元、床位费1000元、手术费5000元、治疗费1000元，共计10000元。5、2013年10月9日原告家庭在被告公司投保家庭人身意外伤害保险，被保险人是包括原告在内的5人。该保险包含家庭意外伤害（基本保障），保险金额80000元，与意外伤害医疗保险（可选保障），保险金额3000元。保险期间为2014年10月9日至2015年10月8日。保险公司对每一位被保险人给付意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额均按保险单载明的分项金额除以保险单载明的被保险人的人数。国寿人险（2012）240号关于调整理赔残疾标准的通知规定，被保险人因工伤或交通事故发生意外伤害，××致残等级》（以下简称工标）做出的鉴定报告，无论伤残项目是否属于《人身保险伤残程度与保险仅给付比例表》（以下简称《A标》），公司均按1-7级伤残，按《A标》对应等级的比例支付；8-10级伤残，给付比例为5%。本院认为：原告与被告在自愿、平等的基础上签订的保险合同，系双方真实意思表示，合法有效，对双方具有法律效力。被保险人在保险合同有效期限内发生保险事故，保险人应当承担赔付保险金的责任。依原告与被告签发的《个人意外伤害保险》及保险条款规定：被告对原告承担的意外伤害保险金额为10000元。原告因意外伤害造成伤残程度等级按照《职工工伤与职业病致残等级》（以下简称工标）分别为8级，9级。依据保险行业的规定，鉴定属于《工标》中的8-10级，给付比例为5%。根据保险金额10000元的5%计算为500元。原告主张被告应赔付保险金6000元，超出本院认定部分，本院不予支持。依据《附加安心住院费用医疗保险单》规定，保险金额为10000元，其他住院医疗费用、检查费、床位费、手术费、治疗费，赔付比例均为85%，根据原告因意外伤害住院花费的总金额120111.2元，分项赔付均超分项限额，被告应支付原告保险金10000元。根据家庭人身意外伤害医疗保险单显示：原告家庭五人参保，被告对原告家庭承担意外伤害保险金额为80000元。意外伤害医疗保险金额3000元。保险公司对每一位被保险人给付意外伤害保险金额和意外伤害医疗保险金额均按保险单载明的分项金额除以保险单载明的被保险人的人数。即每位被保险人的意外伤害保险金额16000元、意外伤害医疗保险金额600元。被告应在意外伤害保险限额内按照原告伤残等级支付原告800元，按原告实际住院支出的80%计算，远超出每人意外伤害医疗保险金额600元，故被告应在意外伤害医疗保险责任限额内支付原告600元。综上各项，被告应赔付给原告保险金合计11900元。对于原告主张的××保险，被告应按××赔付保险金，本院认为，原告因摔伤住院，××范围，故对原告的该项主张不予支持。对被告提出原告仅提交大同市第五人民医院《住院医疗统一收据》第三联（即会计记账联）复印件（盖有红章），不是原始正规收据，原告有向第三人请求赔偿后又向被告请求理赔保险金的嫌疑，被告方无法理赔进行抗辩，本院认为，大同市第五人民医院出具票据，并加盖原件丢失此复印件作为报销使用的印章，应视为原告提供的医疗费用发票为原件，被告应按保险合同约定进行理赔。被告只是推测原告有向第三人请求赔偿后又向被告请求理赔保险金的嫌疑，但并未提供相应证据予以证明，其抗辩理由于法无据，本院不予采纳。据此依据《中华人民共和国保险法》第二条、第四十六条，最高人民法院《关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：一、被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心公司于本判决生效后十日内支付原告胡新安保险金11900元。二、驳回原告胡新安的其他诉讼请求。如果未按本判决制定的期间履行给付金钱义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1190元，由原告胡新安承担935元。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司开封中心公司承担255元（被告承担部分，原告已垫付，本院不再退还，待执行时一并结清）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状。并对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省开封市中级人民法院。审判长 韩立新审判员 刘庆丰审判员 高登望二〇一五年十一月十五日书记员 王 航 来自：