（2015）丹商初字第1184号
裁判日期: 2015-11-13
公开日期: 2016-05-06
案件名称
蒋素珍与中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
丹阳市人民法院
所属地区
丹阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
蒋素珍,中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十二条第一款，第十四条；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
江苏省丹阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）丹商初字第1184号原告蒋素珍。委托代理人刘冬青，丹阳市新区法律服务所法律工作者。被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司，地址：江苏省南京市建邺路98号21-23层。负责人冶思松，该分公司总经理。委托代理人黄海滨，中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司员工。委托代理人叶芳，中国人民人寿保险股份有限公司镇江中心支公司员工。原告蒋素珍与被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年9月15日立案受理后，依法适用简易程序，由代理审判员吴飞独任审判，并于2015年10月12日公开开庭进行了审理。原告委托代理人刘冬青和被告委托代理人黄海滨、叶芳到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告蒋素珍诉称：2014年2月11日7时30分许，安礼跃将苏H×××××（苏H×××××挂）重型半挂牵引车（重型普通半挂车）停在丹阳市001县道19公里200米西侧非机动车道处，原告蒋素珍驾驶电动自行车由北向南沿丹阳市001县道非机动车道行驶时撞上苏H×××××挂重型普通半挂车后部，造成原告蒋素珍受伤，车辆受损的道路交通事故。经丹阳市公安局交通警察大队认定，安礼跃承担事故的次要责任，原告蒋素珍承担事故主要责任。原告受伤后到丹阳市人民医院、丹阳市云阳人民医院治疗。经丹阳市人民法院（2014）丹民初字第4501号民事判决确认：原告实际支付医疗费27711.32元，由中华联合财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司在交强险限额内赔偿10000元，超出交强险部分医疗费由安礼跃的雇主曹大喜承担40%，由原告自行承担60%。原告在2013年7月23日在被告处投保了团体意外伤害保险，本次交通事故发生在保险期间内。请求判令被告立即给付保险金13283.17元，并承担本案诉讼费。原告蒋素珍为证明其主张，向本院提交了如下证据：1、保险合同1份，证明：江苏金化建设工程有限公司为原告蒋素珍等45人在被告处投保了人保寿险团体意外伤害保险（B款）-身故保险、人保寿险团体意外伤害保险（B款）-I类残疾保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）。2、病历、出院记录、费用清单复印件各1份、医疗费发票复印件13份、（2014）丹民初字第4501号民事判决书及（2014）丹民初字第4501号民事裁定书各1份，证明：原告发生交通事故接受治疗并支付医疗费27711.32元，经丹阳市人民法院判决由事故对方车辆承保交强险的保险公司在交强险限额内赔偿医疗费10000元，超出部分17711.32元由原告自行承担60%。被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司辩称：原告发生交通事故属于保险责任范围，原告申请理赔后，被告并未拒赔，只是要求原告补充提供材料。根据保险合同约定，对于原告因本次交通事故产生的医疗费应当扣减已经从其他途径得到的赔偿金额、非医保用药的费用及免赔额100元，再按照80%的比例进行理赔，最终以保险金额10000元为限。请求法院依法判决。被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司未向本院提交书面证据。经审理查明：2014年2月11日7时30分许，安礼跃将苏H×××××（苏H×××××挂）重型半挂牵引车（重型普通半挂车）停在丹阳市001县道19公里200米西侧非机动车道处，原告蒋素珍驾驶电动自行车由北向南沿丹阳市001县道非机动车道行驶时撞上苏H×××××挂重型普通半挂车后部，造成原告蒋素珍受伤，车辆受损的道路交通事故。经丹阳市公安局交通警察大队认定，安礼跃承担事故次要责任，原告蒋素珍承担事故主要责任。原告受伤后住院接受治疗，结束治疗后于2014年10月10日向本院提起诉讼，要求安礼跃、曹大喜、淮安市捷安达运输有限公司、中华联合财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司赔偿损失。经丹阳市人民法院（2014）丹民初字第4501号民事判决确认：苏H×××××（苏H×××××挂）重型半挂牵引车（重型普通半挂车）的实际车主为曹大喜，安礼跃系曹大喜雇佣的驾驶员，该车挂靠在淮安市捷安达运输有限公司名下，且在中华联合财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司处投保了一份交强险和商业险及不计免赔。原告实际医疗费27711.32元，由中华联合财产保险股份有限公司淮安市淮阴支公司在交强险限额内赔偿10000元，超出交强险部分医疗费由原告自行承担60%即10626.79元。另查明：江苏金化建设工程有限公司为原告蒋素珍等45人在被告处投保了人保寿险团体意外伤害保险（B款）-身故保险、人保寿险团体意外伤害保险（B款）-I类残疾保险、人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款），保险期间自2013年07月23日0时起至2014年07月22日24时止，其中人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）每人保额10000元、免赔额100元、赔付比例80%。人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）条款第2.3款保险责任部分约定在本附加合同有效期内，本公司（指中国人民人寿保险股份有限公司）承担如下保险责任：被保险人遭受意外伤害（见5.1），且自意外伤害发生之日起180日内，因该意外伤害导致在本公司认可的医院（见5.2）进行必要治疗，本公司就其符合本附加合同签发地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，在扣除本附加合同约定的免赔额后，将其余额按照本附加合同约定的给付比例给付意外伤害医疗保险金。免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司约定，并在保险单或批注单上载明。……该保险条款第5.1款意外伤害指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。上述事实，有原告蒋素珍提供的证据及原、被告双方当庭陈述所证实。本院认为：江苏金化建设工程有限公司与被告之间的保险合同依法成立生效，江苏金化建设工程有限公司按约缴纳保险费，被告应当按约承担保险责任。原告作为被保险人在保险期间内发生交通事故，属于人保寿险附加意外伤害团体医疗保险（A款）保险责任范围，故其有权要求被告赔偿医疗费保险金。原、被告对于扣除事故对方赔偿的医疗费后计算保险金均无异议，本院依法予以确认。被告辩称还应当扣除免赔额100元后按照80%的比例进行赔付，符合保险合同条款关于保险责任的约定，且在团体保险被保险人清单及投保单特别约定中明确注明了每人的免赔额100元及赔付比例80%，亦由投保人签章确认，故对被告上述辩称意见本院予以采纳。本案保险金应当计算如下：［（27711.32-10000）＊60%-100］＊80%=8421.43元。被告还辩称应当扣除非医保用药的费用，但是未提供证据证明，故本院对被告该观点不予支持。为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十二条、第十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：一、被告中国人民人寿保险股份有限公司江苏省分公司于本判决生效之日起十日内给付原告蒋素珍保险金8421.43元。二、驳回原告蒋素珍的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费减半收取66元，由原告负担41元、被告负担25元（原告同意其预交案件受理费中剩余部分25元，由被告向其直接支付，本院不再退还，由被告在本判决生效之日起十日内向原告支付）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省镇江市中级人民法院，同时向该院（开户行：工商银行镇江市永安路分理处，帐号：11×××61）预交上诉案件受理费。代理审判员 吴 飞二〇一五年十一月十三日书 记 员 傅爱林附本判决书适用法律条文：《中华人民共和国保险法》第十二条人身保险的投保人在保险合同订立时，对被保险人应当具有保险利益。财产保险的被保险人在保险事故发生时，对保险标的应当具有保险利益。人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。财产保险是以财产及其有关利益为保险标的的保险。被保险人是指其财产或者人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人可以为被保险人。保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。第十四条保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 来自