（2015）凯民初字第2012号

裁判日期: 2015-11-13

公开日期: 2016-09-05

案件名称

凯里市凯鑫煤业有限公司诉中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司人身保险合同纠纷一案民事判决书

法院

凯里市人民法院

所属地区

凯里市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

凯里市凯鑫煤业有限公司,中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司,吴某

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国合同法》：第二条第一款，第五条，第六条，第八条第一款，第四十四条第一款，第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十一条；《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：第二条第一款

全文

贵州省凯里市人民法院民事判决书（2015）凯民初字第2012号原告凯里市凯鑫煤业有限公司。住所地：凯里“龙泉明珠”小区。法定代表人覃道任，总经理。委托代理人（特别授权）施绍荣，贵州宏强律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司。住所地：凯里市腾龙酒店旁。负责人戚远飞，经理。委托代理人（特别授权）张远洋，贵州洲联合律师事务所律师。第三人吴某，男，1974年3月9日出生，苗族，贵州省凯里市人。原告凯里市凯鑫煤业有限公司（以下简称：凯鑫煤业公司）诉被告中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司（以下简称：人民财保凯里支公司）及第三人吴某人身保险合同纠纷一案，本院2015年8月14日立案受理后，依法适用简易程序于2015年9月28日公开开庭进行了审理。原告凯鑫煤业公司的委托代理人施绍荣、被告人民财保凯里支公司的委托代理人张远洋、第三人吴某到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告凯鑫煤业公司诉称：2012年11月25日上午9时许，我公司职工吴某在井下作业时被跨塌的石头砸伤右腿，在凯里市第一人民医院住院治疗期间，公司支付了医疗费96272.77元。2014年4月14日，我公司与第三人吴某在劳动仲裁委员会的主持下达成赔偿医疗费、生活费、工伤待遇等费用的调解协议。事后，我公司依照参保约定向被告申请理赔时，被告却以种种理由拒绝赔付。为了维护我公司的合法权益，特诉至法院，请求依法判决被告：1、在雇主责任险范围内赔偿我公司193772.77元（其中：吴某的工伤保险费8万元、生活费1.75万元、医疗费96272.77元）；2、承担案件受理费。原告凯鑫煤业公司为证明诉请理由成立，在举证期限内向本院提交的证据材料有：1、原告的《营业执照》、《组织机构代码证》、《法定代表人身份证明书》复印件各一份1页，拟证明原告的工商登记信息、企业基本性质及诉讼主体资格。2、原、被告2012年3月30日签订的《保险业务合作协议》、《保险单》复印件各一份共7页，拟证明双方当事人在保险合同中约定各自权利义务关系的内容。3、原告与第三人2012年8月20日签订的《劳动合同书》、凯里市人力资源和社会保障局2013年12月2日出具的《认定工伤决定书》、贵阳医学院第二附属医院法医学司法鉴定所2013年10月31日出具的《司法鉴定意见书》、凯里市劳动人事争议仲裁委员会2014年5月15日出具的《仲裁调解书》复印件各一份共13页，拟证明：（1）第三人系原告所辖煤矿的职工；（2）第三人所受伤害为工伤；（3）原告与第三人达成仲裁赔偿协议的事实。4、凯里市第一人民医院出具的《住院病历》、《住院收费票据》复印件各一份共11页，拟证明原告在第三人住院治疗期间（2012年11月25日至2013年4月2日）支付医疗费96272.77元的事实。5、《黔东南州凯里万潮镇青杠坳煤场矿井下工作人员花名册》、《黔东南州凯里万潮镇青杠坳煤场矿井工作班次表》、《出入井检身记录》、《工资表》复印件各一份共7页，拟证明第三人系原告所辖煤矿的井下采煤工，月工资5595元的事实。6、第三人2014年5月15日出具的《收条》原件一份1页，拟证明原告已按仲裁调解协议书的约定支付第三人工伤待遇8万元的事实。7、第三人2013年7月16日出具的《收款收据》、第三人2013年4月5日出具的《收条》原件各一份共1页，拟证明第三人已收到原告支付的赔付款和生活费1.85万元的事实。8、原告2014年5月24日向被告递交的《中国人民财产保险股份有限公司雇主责任险保险金给付申请书》复印件一份1页，拟证明原告按照约定向被告申请理赔的事实。9、《民事裁定书》复印件一份2页，拟证明原告曾向被告主张权利，诉讼中撤回起诉的事实。被告人民财保凯里支公司未递交书面答辩意见。庭审中，被告人民财保凯里支公司的委托代理人口头辩称：一、我公司与原告凯鑫煤业公司签订保险合同是事实，但保险事故发生后，原告既没有及时向我公司报案，也未在事故处理过程中通知我公司到场，以致我公司未能派员对事故现场进行查勘。二、原告与第三人达成的调解协议不符合合同约定的赔付标准，既缺乏事实依据，也没有计算标准和方式，故调解协议对我公司无效。综上所述，请求人民法院依法驳回原告的诉讼请求。被告人民财保凯里支公司在举证期限内未向本院提交任何证据材料。第三人吴某未递交书面述称意见。庭审中，第三人吴某口头述称：本案事故发生后，原告不仅支付我保险费8万元、生活费1.75万元，还在我住院治疗期间支付了所有的医疗费用。至于原告是否有权向被告主张赔偿，由人民法院依法判决。第三人吴某在举证期限内未向本院提交任何证据材料。经审理查明：原告凯鑫煤业公司系自然人投资或控股的有限责任公司，经营范围有：原煤开采及销售，高岭土、铁矿、重晶石的销售等，所辖煤矿有：大猫山煤矿、芭茅坪煤矿、谢家寨煤矿、炉山镇煤矿、青杠坳煤矿等8支煤矿。被告人民财保凯里支公司系中国人民财产保险股份有限公司设立的分支机构，经营范围有：法律、法规、国务院决定规定禁止的不得经营或应当经许可（审批）的保险业务。第三人吴某原系原告所辖的青杠坳煤矿采煤工人，每月工资5000元。原告与第三人建立劳动关系后，原告未为第三人缴纳工伤保险费。2012年3月28日，原告凯鑫煤业公司在被告人民财保凯里支公司处为其所辖的8支煤矿参投雇主责任保险和煤矿企业安全生产责任险，双方不仅签订《雇主责任保险单》、《煤矿企业安全生产责任保险保险单》，还签订了《保险业主合作协议》。其中，雇主责任险保险单载明：青杠坳煤矿的被保险人的工作人员人数为30人，伤亡责任每人责任限额40万元、医疗费用责任每人责任限额5万元，总保险费134850元，保险期间从2012年3月28日零时起至2013年3月27日24时止。2012年11月25日上午9时许，第三人吴某在青杠坳煤矿井下采煤时，被垮塌的石头砸伤右腿，并送至凯里市第一人民医院进行救治，住院128天后出院。住院期间，原告为第三人支付医疗费96272.77元。2013年4月5日、7月16日，原告分别支付第三人生活费8500元、工伤赔付款1万元。事后，第三人先后向凯里市人力资源和社会保障局、贵阳医学院第二附属医院法医学司法鉴定所申请工伤认定和伤残等级鉴定。2013年10月31日、12月2日，贵阳医学院第二附属医院法医学司法鉴定所和凯里市人力资源和社会保障局分别认定第三人的伤残等级为八级，所受伤害为工伤。2014年5月15日，经凯里市劳动人事争议仲裁委员会调解，原告与第三人达成《仲裁调解书》（凯劳人仲案字［2014］第13号），内容为：“一、申请人与被申请人于2014年5月15日解除劳动关系。二、申请人住院治疗期间的医疗费玖万陆仟贰佰柒拾贰元柒角柒分（￥96272.77元）、生活费壹万柒仟伍佰元（￥17500.00元）由被申请人承担（被申请人已付清），现被申请人再一次性支付申请人的各项工伤待遇共计人民币捌万元整（￥80000.00元），于2014年5月15日一次性付清。三、申请人收到被申请人支付的上述款项后，双方当事人不再存在任何权利义务关系，申请人自行放弃今后向被申请人提出任何主张的权利。”协议达成后，原告于当天向第三人支付各项工伤待遇8万元。2014年5月24日，原告向被告递交一份雇主责任险保险金给付申请书，因双方未能就保险赔偿事宜达成一致意见后，原告于2015年6月15日第一次向本院提起诉讼。诉讼中，原告于同年8月9日申请撤回起诉。2015年8月14日，原告再次向本院提起诉讼。庭审中，因原告不同意调解，本院未主持各方当事人进行调解。上述事实，有原告的起诉状、被告的答辩状、第三人的口头述称意见以及原告所举证据材料和庭审记录等在卷佐证，经庭审举证、质证，本院依法审查，可以认定。本院认为：合同是平等主体的自然人、法人和其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。依法成立的合同受法律保护，对当事人具有法律约束力。保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。本案原、被告签订的《雇主责任保险单》是在平等自愿、协商一致的基础上订立的，完全系双方当事人的真实意思表示，且内容未违反法律法规的相关规定，对其真实性、合法性，本院予以确认。原告的员工在保险期限内从事雇佣活动遭受伤害，且经凯里市人力资源和社会保障局认定为工伤，据此可以认定第三人所受伤害属于保险合同约定的保险事故，原告向第三人承担了相应的赔偿责任后，被告应当按照保险合同的约定给付相应的保险金。虽然原告未能举证证明事故发生时已履行及时通知被告的义务，但事故并未因此扩大保险损失，从而加重被告的赔偿责任。不仅第三人所受伤害为工伤，而且原告与其在劳动人事争议仲裁委员会主持下达成的调解协议已发生法律效力。从第三人在庭审中的述称内容和原告提交的收条内容来看，原告已履行调解协议约定的义务，故原告的诉请事实清楚、证据充分、于法于约有据，本院予以支持。但原告在劳动仲裁中向第三人支付的生活费和工伤待遇的组成及其依据未列明，根据《工伤保险条例》的规定，第三人在原告处所受工伤后可获得的工伤保险待遇项目和费用具体为：1、一次性伤残补助金根据《工伤保险条例》第三十七条的规定，第三人的一次性伤残补助金为55000元（5000元×11个月）；2、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金根据《贵州省关于贯彻实施新修订〈工伤保险条例〉有关问题的意见》第六条、第七条的规定和《关于公布2013年贵州省城镇单位从业人员平均工资和企业离退休人员平均基本养老金的通知》的规定，原告与第三人达成仲裁调解协议时年龄39岁，距法定退休年龄的剩余月数已超过规定的最高标准计算月数，以最高标准计算，第三人的一次性工伤医疗补助金为29232元（38976元／年÷12个月×9个月）、一次性伤残就业补助金为29232元（38976元／年÷12个月×9个月）。3、住院伙食补助费根据贵州省《关于贯彻实施新修订〈工伤保险条例〉有关问题的意见》（黔人社厅发［2011］27号）第四条第一项的规定，第三人住院治疗128天，住院期间的伙食补助费为1280元（10元／天×128天）。4、住院期间护理费根据第三人的住院病历及伤情，其亲属参与护理是必要的，参照《关于调整2014年最低工资标准的通知》（黔人社厅发［2014］10号）的规定，以黔东南州非全日制用工最低工资标准为104元／天（13元／时×8小时）计算，第三人住院期间的护理费为13312元（104元／天×128天）。原告在劳动仲裁中向第三人支付的生活费1.75万元、各项工伤待遇8万元，该金额未超过合理范围，本院予以确认。被告的辩称与庭审查明的事实不相符，且于法无据，本院不予采信。原告主张的医疗费超过雇主责任险约定的医疗费限额，本院对超出的部分不支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第二条、第五条、第六条、第八条、第四十四条、第六十条，《中华人民共和国保险法》第二十一条，《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司在本判决生效之日起十五日内赔付原告凯里市凯鑫煤业有限公司147500元。二、驳回原告凯里市凯鑫煤业有限公司的其余诉讼请求。若义务人未按照本判决确定的期限履行给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费4180元，减半收取2090元，由被告中国人民财产保险股份有限公司凯里支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本。同时，在上诉期限内直接向上诉法院预交上诉费，上诉于贵州省黔东南苗族侗族自治州中级人民法院。逾期，本判决则发生法律效力。本判决生效后，如负有履行义务的一方当事人不履行义务，享有权利的一方当事人可在判决确定履行义务期限届满之日起，两年内向本院申请强制执行。审判员　杨　琼二〇一五年十一月十三日书记员　石本媛百度搜索“”