（2015）海行初字第00170号
裁判日期: 2015-11-13
公开日期: 2016-01-22
案件名称
汤春秀与灌南县社会医疗保险管理处行政给付一审行政判决书
法院
连云港市海州区人民法院
所属地区
连云港市
案件类型
行政案件
审理程序
一审
当事人
汤春秀,灌南县社会医疗保险管理处,侍从洋,朱言华,侍进
案由
法律依据
《工伤保险条例（2010年）》：第三十条第一款；《中华人民共和国社会保险法》：第四十二条；《中华人民共和国行政诉讼法》：第七十条
全文
连云港市海州区人民法院行 政 判 决 书（2015）海行初字第00170号原告汤春秀。委托代理人姚德波，周正恬，江苏海郡律师事务所律师。被告灌南县社会医疗保险管理处，住所地江苏省灌南县行政集中办公区一楼。法定代表人孙梅，主任。委托代理人潘振国，办事员。委托代理人程佃进，法律顾问。第三人朱言华（系原告婆婆）。第三人侍从洋（系原告儿子）。第三人侍进（系原告女儿）。第三人朱言华、侍进共同委托代理人侍从洋。原告汤春秀不服被告灌南县社会医疗保险管理处（以下简称灌南医保处）工伤保险待遇行政给付一案，原告于2015年6月5日向本院提起行政诉讼。本院于同日受理后，于2015年6月10日向被告送达起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于2015年7月17日公开开庭审理了本案。原告汤春秀的委托代理人姚德波、周正恬，被告灌南医保处的法定代表人孙梅及委托代理人潘振国、程佃进到庭参加诉讼。本案现已审理终结。2015年6月3日，被告对原告作出《关于侍述亮工伤医疗相关费用不予报销的说明》，对原告申请报销其丈夫侍述亮工伤治疗期间花费的医疗费用不予审核报销的情况出具书面说明。被告于2015年6月18日向本院提供了作出不予报销说明的证据及法律法规依据。被告提供证据如下：1、《道路交通事故认定书》［灌公交认字（2014）第070号］，证明原告的丈夫侍述亮在该起事故中承担次要责任；2、《刑事公诉庭审笔录》及《刑事判决书》［（2014）南刑初字第164号］，证明原告的丈夫因发生交通事故治疗无效后死亡，原告未向侵权人提起民事赔偿的请求；3、《工伤保险待遇（医疗费）申报材料清单》、《工伤保险医疗待遇申请材料补正通知单》及送达回执两份，证明原告两次申报都达不到核报的规范要求；4、《情况说明》，证明原告提供不出应该核报的全部材料；5、《关于侍述亮工伤医疗相关费用不予报销的说明》，证明被告已向原告作出了为什么不予报销的原因说明。规范性文件依据：1、人力资源和社会保障部文件人社部发（2012）11号文件以及江苏省人力资源和社会保障厅苏人社函（2012）204号文件；2、连云港市职工工伤保险待遇经办服务指南以及被告方核报规定。原告汤春秀诉称，原告系死者侍述亮的妻子。2014年2月13日，侍述亮在下班回家途中发生交通事故，后被依法认定为工伤。2014年9月26日因医治无效死亡，期间花费医疗费等相关费用共计218444.34元。2015年5月27日，原告依规定向被告申报工伤保险待遇相关材料，被告出具材料清单及补正通知单。2015年6月3日，原告根据补正通知单要求再次向被告提交申报材料，被告向原告出具不予报销的说明，拒绝报销原告符合医保规定的合理用药费用及其他相关必要费用。原告认为被告出具的不予报销说明无相关法律依据。为维护原告的合法权益，请求法院判令被告履行法定职责，限期给付侍述亮治疗工伤所需的医疗费、住院伙食补助费、辅助器具费、护理费等费用共计218444.34元。原告提供证据如下：1、《关于侍述亮工伤医疗相关费用不予报销的说明》；2、《认定工伤决定书》［灌人社工认字（2014）第52号］；3、《常住户口登记卡》；4、《入院记录》、《出院记录》及病历等；5、医疗费发票181251.34元；6、护理费发票；7、施救费发票；8、车费发票；9、辅助器具发票；10、鉴定费发票。11、《工伤保险待遇（医疗费）申报材料清单》及《工伤保险医疗待遇申请材料补正通知单》，被告2015年5月27日向原告出具工伤保险待遇申报材料清单及申报材料补正清单，证明原告申请的时间是2015年5月27日。被告灌南医保处辩称，1、原告诉称与事实不符。2014年2月13日，原告的丈夫侍述亮下班途中因受到非本人主要责任的交通事故，经灌南县人力资源和社会保障局认定为工伤。侍述亮于2014年9月26日医治无效死亡。被告依原告申请于2015年3月23日按工伤保险规定支付给原告一次性工亡补助金539100元和丧葬补助金22122元，合计561222元。原告领取侍述亮的工亡待遇后又于2015年5月27日携带部分材料到被告处要求报销侍述亮的有关工伤医疗费用。被告根据人社部的文件规定，向原告出具了所收到材料清单及补正通知单，原告仅补正了部分材料，还缺少经办规定必须提供的《工伤职工转诊转院申请表》、《交通事故民事赔偿调解书》。另外，原告到医保统筹地区以外就医时未向我单位申请办理转诊转院手续，直至死亡。侍述亮在此次交通事故中承担次要责任，原告至今未向肇事者提出必要赔偿，被告认为原告的做法不妥。2、原告的诉求无法律依据。原告要求被告限期给付侍述亮治疗工伤所需的医疗费、住院伙食补助费、辅助器具费、护理费等费用共计218444.34元。根据人社部的文件规定，原告不能提供完整的工伤医疗费用报销所规定的申报材料，被告无权支付任何医疗费用。综上，请求法院驳回原告的诉讼请求。庭审质证过程中，原告对被告证据的质证意见为：对证据1和4的证据“三性”无异议；对证据2，关联性有异议，认为原告是否提起民事赔偿不是享受工伤保险待遇的前置条件和先决条件；对证据3的合法性有异议，认为被告的《补正通知单》所依据的是人社部的内部文件，不是法律或部门规章的规定，对原告不具有法律上的约束力，故不具有合法性；对证据5，认为被告仅凭部门规定的经办规程，就剥夺了原告依法享有的工伤保险待遇，是违法行为，不具有合法性法。对被告适用法律法规的意见为：被告依据的是人社部的内部文件，是对工伤保险待遇审核的内部程序性规定，被告适用所谓的文件不能剥夺原告的法定权利。根据《工伤保险条例》及相关司法解释，原告依法享有工伤保险待遇。被告对原告证据的质证意见为：原告的证据与本案不具有关联性。经质证，本院对证据作如下确认：对原、被告所举证据，符合行政诉讼证据规则的规定，作为查明案件事实的证据，依法予以确认。经审理查明，原告汤春秀的丈夫侍述亮系江苏汤沟两相和酒业有限公司工人。2014年2月13日，侍述亮在下班回家途中发生交通事故受伤，因伤情需要被送往淮安市第一人民医院救治，后又在灌南县人民医院、连云港市第一人民医院等医疗机构进行治疗。2014年7月17日，灌南县人力资源和社会保障局认定侍述亮所受伤害为工伤。2014年9月26日，侍述亮因医治无效死亡。侍述亮救治期间花费医疗费及相关费用共计20余万元。2015年5月27日，原告向被告申请报销侍述亮的工伤医疗费用。2015年6月3日，被告作出《关于侍述亮工伤医疗相关费用不予报销的说明》，认定侍述亮到统筹地区以外就医时未向被告提供《工伤职工转诊转院申请表》，办理转诊转院手续，以及未提供《交通事故民事赔偿调解书》，根据人社部印发的《工伤保险经办规程》（人社部（2012）11号）关于医疗（康复）待遇审核及涉及第三人的工伤待遇审核规定，对侍述亮的工伤医疗相关费用不予报销。原告不服而提起行政诉讼。另查明，灌南县人民医院为灌南县医疗保险定点医疗机构。侍述亮身前用人单位已为其办理了工伤保险。本院认为：被告灌南医保处作为灌南县县级统筹地区的社会保险经办机构，依法负有对职工工伤医疗待遇审核的法定职权。《工伤保险条例》第三十条第一款规定，职工因工作遭受事故伤害或者患××进行治疗，享受工伤医疗待遇。原告汤春秀作为工亡职工侍述亮的遗属，依法有权就侍述亮的工伤医疗费及其他相关费用向被告提出报销申请。本案中，被告对侍述亮的工伤医疗及相关费用不予报销的理由是原告在申请时未能提交侍述亮到统筹地区以外就医的转诊转院手续以及《交通事故民事赔偿调解书》，属不符合申请报销条件而不予报销。对此，本院认为，首先，社会保险经办机构在工伤医疗费用及其他相关费用审核中，涉及第三人责任的，不应以受伤害职工先行向第三人主张民事赔偿权利为其享受工伤医疗待遇的前提条件。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定，……职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。……根据上述行政法规和司法解释的规定，本案原告汤春秀在未向第三人主张权利、要求民事赔偿的情况下，径行向被告申请报销侍述亮的工伤医疗及其他相关费用符合法律规定，被告以此为由不予报销的做法与法相悖。其次，关于转诊转院手续即《工伤职工转诊转院申请表》是否为到统筹地区以外就医职工的工伤医疗费用及其他相关费用审核的必备材料。《工伤保险条例》第三十条第二款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。人力资源和社会保障部修订的《工伤保险经办规程》第四十一条规定，职工发生工伤后，应在工伤保险医疗机构进行治疗，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。第四十五条规定，工伤职工因伤情需要到统筹地区以外就医的，由经办机构指定的工伤保险协议机构提出意见，填写《工伤职工转诊转院申请表》，报业务部门批准。《工伤保险经办规程》虽为人社部的部门规范性文件，但因其系落实《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》以及相关的法规和配套政策，规范、统一工伤保险经办管理工作的部门规范性文件，是主管部门制定的经办工伤保险业务的操作规程，并非内部文件，故应当适用于工伤保险的具体经办工作。根据上述规定，职工治疗工伤，以在统筹地区定点服务医疗机构医治为原则，以到统筹地区以外就医为例外。在统筹地区就医的，原则上应在定点工伤保险医疗机构就医，报销医疗及相关费用无需提供《工伤职工转诊转院申请表》；到统筹地区以外就医的需填写《工伤职工转诊转院申请表》，办理转诊转院手续。本案原告申请报销侍述亮的医疗及相关费用，既有因伤情需要到统筹地区以外就医产生的费用，也有在统筹地区内工伤定点医疗服务机构就医发生的医疗费用，被告对原告的报销申请一概以未提交《工伤职工转诊转院申请表》为由不予报销明显不妥。综上，被告对原告的申请作出不予报销的说明理由不成立，本院不予支持。依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《工伤保险条例》第三十条第一款、第二款、《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条、《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第（五）项，参照《工伤保险经办规程》第四十一条、第四十五条之规定，判决如下：一、撤销被告灌南县社会医疗保险管理处于2015年6月3日作出的《关于侍述亮工伤医疗相关费用不予报销的说明》。二、被告灌南县社会医疗保险管理处于本判决生效之日起十五个工作日内对原告汤春秀关于报销侍述亮工伤医疗及相关费用的申请依法重新审核。案件受理费50元（原告已预交），由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于江苏省连云港市中级人民法院。审 判 长 李素平人民陪审员 黄苏生人民陪审员 刘清华二〇一五年十一月十三日书 记 员 陈彦吉法律条文及上诉须知附录一、法律条文《中华人民共和国社会保险法》第四十二条由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。《工伤保险条例》第三十条职工因工作遭受事故伤害或者患××进行治疗，享受工伤医疗待遇。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。……《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：……（五）滥用职权的；……《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条……职工因第三人的原因受到伤害，社会保险行政部门已经作出工伤认定，职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿，起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的，人民法院应予支持。……二、上诉须知根据有关法律、法规和司法解释的规定，现将有关上诉事项告知如下：当事人享有《中华人民共和国行政诉讼法》第八十五条、国务院《诉讼费用交纳办法》第二十二条、第四十八条规定的上诉及相关权利、义务。上诉人上诉时未交纳上诉费的，应自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，同时将缴款凭证提交本院。逾期未交纳或者未将交纳凭证提交本院的，本院将依照最高人民法院《关于适用〈诉讼费用交纳办法〉的通知》第二条的规定，报连云港市中级人民法院裁定按自动撤回上诉处理。本上诉须知与《催交上诉费通知》具有同等法律效力。 来源：