（2015）南溪民初字第607号
裁判日期: 2015-11-12
公开日期: 2015-12-21
案件名称
原告曹昌海与被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
宜宾市南溪区人民法院
所属地区
宜宾市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
曹昌海,中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第八条第一款，第六十条第一款，第十三条，第十七条
全文
四川省宜宾市南溪区人民法院民 事 判 决 书（2015）南溪民初字第607号原告曹昌海。委托代理人黎英，宜宾市南溪区留宾法律服务所法律工作者。被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司，住所地：宜宾市南溪区长江大道平安街。委托代理人王凤英，四川酒都律师事务所律师。原告曹昌海与被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司（以下简称：人财保险南溪支公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王永康独任审判，于2015年7月30日、2015年9月1日两次公开开庭进行了审理。原告曹昌海的委托代理人黎英、被告人保财险南溪支公司的委托代理人王凤英到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告曹昌海诉称：原告曹昌海在被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司投保了驾驶员意外险，限额为5万元。2015年4月8日11时00分，原告驾驶摩托车由留宾石盘村往场镇复兴行驶到留宾卫生院路段时，遇到同向车采取措施不当致摩托车侧翻，造成原告本人受伤的交通事故。宜宾市公安局南溪区公局交通管理大队认定：原告承担全部责任。原告受伤后在宜宾南山医院住院治疗9天，出院后在四川临港司法鉴定所鉴定为九级伤残，续医费10500元。原告因此次事故造成的损失有：医疗费11269.6元、误工费2240元（28天×80元／天）、护理费540元（9天×60元／天）、住院期间伙食补助费180元（9天×20元／天）、营养费180元（9天×20元／天）、残疾赔偿金352112元（8803×20×0.2）、鉴定费1300元、续医费10500元、交通费200元，共计61621.6元。因本次事故发生在保险期间，故诉至法院，要求：1、判令被告向原告赔偿因交通事故致使原告产生的各项损失共计5万元；2、由被告承担本案的诉讼费。被告人财保险南溪支公司辩称：原告在被告处购买保费为100元的意外伤害保险是事实。但按照双方签订的保险单的约定，保障的项目有意外身故、残疾给付、意外医疗费用的补偿，本案中，原告方只是受伤，只涉及到意外残疾和意外医疗费的补偿。原告投保的意外伤害保险限额为5万元，每次事故赔付的比例不超过总限额的80%（即不超过4万元）。关于医疗费：每次门诊、急诊限额为500元，每次事故免赔100元，累计赔付的医疗保险金不得超过保险限额的20%（即不超过1万元）。关于伤残赔偿，要根据伤残等级依据保险条款的约定，按对应的赔付比例进行赔付。原告提供的鉴定结论适用的鉴定标准不符合双方签订的保险合同的约定，故应该采纳四川金沙司法鉴定所按《人身保险伤残评定标准》作出的鉴定意见，即原告伤残等级为十级伤残，依照保险条款、《人身保险伤残评定标准》，本案伤残保险金的赔付比例为10%即5000元。综上，我方同意按保险合同的最高赔付标准赔付医疗费、续医费10000元，残疾赔偿金5000元，鉴定费1300元，扣除100元的免赔金额，我方同意赔付原告16200元。经审理查明：2015年1月5日，原告作为投保人和被保险人向被告人财保险南溪支公司（保险人）递交《五小车辆驾驶人员意外伤害保险投保单》（以下简称“投保单”），该投保单载明：五小车辆驾驶人员意外伤害保险适用保险条款为机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）；保险费合计250元；保险期限自2015年3月12日零时起至2016年3月11日24时止；保障项目：意外身故残疾烧伤、意外医疗费用补偿；每份保险金额50000元，其中意外医疗费用补偿每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。原告在该投保单上的投保人声明一栏签字，投保人声明载明：“1、投保人所提供的投保单已附投保险种所适用的条款，保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、保险金申请与给付等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据。2、上述所填写内容及其他本人所填投保资料为保险合同的重要组成部分，均属事实。”当日，被告人保财险南溪支公司作出了《五小车辆驾驶人员意外伤害保险保险单》（以下简称“保险单”），该保险单载明“按照《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》；保险项目：意外身故、残疾给付，意外医疗费用补偿，每人保险金额50000元，每次事故门、急诊限额500元，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20.00%，保险人累计给付的各项保险金以保险金额为限。”《中国人民财产保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）》（以下简称“保险条款（2009版）”）载明：在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该伤害导致其身故、残疾、烧伤或支出医疗费用，保险人给付身故保险金、残疾保险金、烧伤保险金及意外医疗保险责任，且给付的各项保险金之和不超过保险金额。其中，保险人承担的残疾保险责任为：被保险人因意外伤害造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。保险人承担的意外医疗保险责任为：对于被保险人在每次意外伤害中所支出的必要且合理的医疗费用……按保险合同约定的给付比例和门、急诊限额给付意外医疗保险金，免赔额、赔付比例和门、急诊限额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明；保险人累计给付的医疗费用保险金的责任以保险金额的一定比例为限，该比例在保险单中载明。《保险条款（2009版）》所附的《比例表》载明：对残疾等级为一级至七级的被保险人按相应的比例给付残疾保险金。中国保险行业协会、中国法医学会于2013年6月8日联合发布的《人身保险伤残评定标准》载明：本标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。另查明，2015年4月8日11时00分，原告驾驶二轮摩托车发生交通事故。宜宾市公安局南溪区公局交通管理大队认定：原告承担全部责任。原告于2015年4月8日在宜宾南山医院入院治疗，住院治疗9天，共产生医药费11269.6元。经原告委托，四川临港司法鉴定所采用《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准作出《法医学鉴定意见书》，评定原告的伤残等级为九级伤残，原告行康复治疗、复查X线片及左锁骨骨折内固定物取除术之后续医疗费用为10500元，原告为此支付鉴定费1300元。在本案审理过程中，被告申请采用《人身保险伤残评定标准》对原告的伤残等级进行重新鉴定，经本院委托，四川金沙司法鉴定所适用该标准作出《法医临床司法鉴定意见书》，评定原告的伤残等级为十级伤残。本案在审理过程中，被告认可按照《人身保险伤残评定标准》所列的人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例承担残疾保险责任即5000元，被告也同意承担原告支付的鉴定费1300元。上述事实，有经庭审原、被告举证、质证，本院予以确认的证据：身份证、营业执照、组织机构代码证、投保单、保险单、驾驶证、行驶证、曹昌海住院病历、医药费发票、住院病员费用清单、道路交通事故认定书、四川临港司法鉴定司法鉴定意见书及鉴定费发票、四川金沙司法鉴定所司鉴定意见书、中国人民财产保险保险股份有限公司机动车驾驶人员意外伤害保险条款（2009版）、人身保险伤疾评定标准、当事人的陈述及庭审笔录等在案佐证。本院认为，原告曹昌海向被告人保财险南溪支公司投递了五小车辆驾驶人员意外伤害保险并支付了保险费，被告同意承保，双方的保险合同自成立时生效。原告驾驶二轮摩托车在保险期内发生交通事故，造成本人受伤，被告应按合同约定进行理赔。保险合同中免除保险人责任的条款，被告在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向原告作出明确说明；未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。原告签字的投保单和被告出具的保险单就“保险金额50000元，意外医疗费用补偿，每次事故免赔额100元，给付比例80%，保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%”等内容进行注明，应属双方对保险合同的约定。并且投保单、保险单均注明该保险适用《机动车驾驶人员意外伤害保险条款》，且投保单注明适用2009版，故该保险条款的内容为本保险合同的内容。又因为投保单上明确标明：“保险人已向本人详细介绍了条款，尤其是对其中免除保险人责任的条款，以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了明确说明”，据此，原告以未收到保险条款、保险单为由认为被告未尽明确告知义务，本保险合同不受保险单、保险条款内容约束的主张，本院不予支持。根据保险合同约定，被告应当支付原告意外医疗费用补偿和残疾保险金。其中对意外医疗费用补偿，原告已产生医药费11269.6元，并且被告未对原告的续医费申请重新鉴定，故本院依法采信四川临港司法鉴定所关于原告续医费的鉴定金额10500元，原告因该交通事故产生的医疗费用，在扣除100元免赔额后，按双方约定的医疗费赔付比例80%计算出的金额已超过双方关于保险人给付意外医疗保险金不超过保险金额的20%的约定，被告要求按保险金额的20%（10000元）予以赔付，本院予以认可。对残疾保险金，因双方对适用何种伤残等级鉴定标准有争议，本院认为，本案属保险合同纠纷，双方在未对伤残等级鉴定标准予以约定的情况下，应适用保险行业通用的鉴定标准为宜，故依法采信四川金沙司法鉴定所作出的鉴定意见，认定原告构成十级伤残，而按照本案保险合同约定，七级以下的伤残等级均不予赔付，被告认可按《人身保险伤残评定标准》载明的对十级伤残按保险金额的10%予以赔付5000元，本院予以认可。被告认可赔付原告支付的鉴定费1300元，本院予以支持。被告提出应该在计算出的赔付金额中扣除免赔额100元，不符合双方约定，本院不予支持。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、第十三条、第十七条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条、第十三条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司于本判决生效之日起十日内赔付原告曹昌海保险金16300元。二、驳回原告曹昌海的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费1050元，依法减半收取525元，由原告曹昌海负担354元，被告中国人民财产保险股份有限公司南溪支公司负担171元。如不服本判决，可于判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员 王永康二〇一五年十一月十二日书记员 李秀英 更多数据：