（2015）安商初字第1308号
裁判日期: 2015-10-09
公开日期: 2015-11-19
案件名称
杨百刚与太平人寿保险有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
安丘市人民法院
所属地区
安丘市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
山东省安丘市人民法院民 事 判 决 书（2015）安商初字第1308号原告：杨百刚，居民。委托代理人：江尹来华，山东恒安盛德律师事务所律师。被告：太平人寿保险有限公司山东分公司。住所地：济南市泺源大街***号金龙大厦**层。负责人：金依群，经理。原告杨百刚与被告太平人寿保险有限公司山东分公司人身保险合同纠纷一案，原告杨百刚于2015年7月15日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告杨百刚的法定代理人江尹来华，被告太平人寿保险有限公司山东分公司经本院合法传唤无正当理由未到庭到庭参加诉讼。本案缺席审理，现已审理终结。原告杨百刚诉称：2013年7月25日，原告在村东姜地浇姜检查线路时，被高压电到，导致右上肢右下肢电烧伤、头部外伤，在村卫生所简单治疗后，第二天被送到中国人民解放军第八十九医院治疗，支出医疗费83549.68元，现已出院。因原告在太平人寿保险有限公司山东分公司投保太平康颐金生B款终身寿险（分红型），同时投保太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险，基本保险金额60000元，根据该附加保险合同及相关条款，被告应当给付重大疾病保险金60000元，为维护原告的合法权益，根据保险法和本合同的规定，诉至法院，请求依法判令：1、被告给付原告重大疾病保险金60000元；2、本案诉讼费用由被告承担。被告太平人寿保险有限公司山东分公司未答辩。经审理查明：2013年6月27日，原告之妻王金霞在被告处为原告投保太平康颐金生B款终身寿险（分红型），以及太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险，其中该附加险的基本保额为60000元，保险年限为终身。2013年7月25日，原告在其姜地浇姜检查线路时，被电击烧伤，后入住中国人民解放军第八十九医院接受治疗，经该院诊断为右上肢右下肢电烧伤Ⅲ°9%，及头部外伤。住院99天，共计花费医疗费83549.68元。原告依据其投保的太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险，提起诉讼，要求被告给付保险金60000元并承担诉讼费用。原告提交太平附加康颐B款提前给付重大疾病保险条款一份，该保险条款中保险责任约定：在本附加合同保险期间内本附加合同有效，按照下列约定承担给付重大疾病保险金的责任：被保险人因因外伤害事故或等待期后因意外伤害事故意外的原因导致首次发病并经医院确诊初次患××，按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金，同时本附加合同终止。主合同同时终止，将给付主合同累积红利保险金额对应的现金价值。保险合同第十七条中重大疾病的种类及定义中包括：1、恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性……。2、急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的……。3、脑中风后遗症……20、严重Ⅲ度烧伤指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上……21、严重原发性肺动脉高压……等。原告主张其病情为电烧伤Ⅲ度，烧伤面积为9%，依据上述条款第17条第20项的约定，烧伤属于疾病，被告应当支付保险金。同时主张该条款为免责条款，被告未就上述免责条款进行提示和说明，该条款无效。以上事实，有原告提供的保险合同（附保险条款）、医疗费收费单据复印件、住院病历、费用清单，以及当事人的陈述等证据在案为证。本院认为：原告之妻王金霞在被告处为原告投保重大疾病保险，双方签订保险合同，该合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，为有效合同，双方均应全面善意履行合同义务。原告作为被保险人，其因电击烧伤，经医院诊断为电烧伤Ⅲ度，烧伤面积为9%的事实清楚，证据充分，应予认定。合同中保险条款第十七条第20项规定，严重Ⅲ度烧伤指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上，原告的伤情虽为Ⅲ度烧伤，但其烧伤面积为9%，不符合该条款所列严重Ⅲ度烧伤的条件，故其主张不应得到支持。原告主张该保险条款第十七条第20项的规定系免责条款，被告未尽到提示和说明义务。因原被告双方已在合同中就免责条款部分单独作出约定，合同第十七条是对重大疾病种类的列举和定义，属于原被告双方在保险合同中对保险范围作出的明确约定，不属于减轻和免除保险人责任的约定，不应当认定为免责条款，被告不需要单独就该条款向原告进行提示和说明。故对原告的上述主张，不予支持。综上，原告要求被告支付重大疾病保险金60000元，不符合合同约定，依法不予支持。被告太平人寿保险有限公司山东分公司经本院合法传唤无正当理由拒不到庭参加诉讼，视为放弃当庭答辩和质证的权利，不影响本院对案件的审理和对事实证据的分析认定。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：驳回原告杨百刚的诉讼请求。案件受理费1300元，由原告杨百刚负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长 张 霞人民陪审员 宋桂芳人民陪审员 李志霞二〇一五年十月九日书 记 员 张育宁 来源：百度搜索“”