（2015）穗中法民一终字第2254号

裁判日期: 2015-10-09

公开日期: 2016-01-22

案件名称

张海明与赵蕊、广州市中西医结合医院、广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）医疗损害赔偿纠纷二审民事判决书

法院

广东省广州市中级人民法院

所属地区

广东省广州市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

广州市中西医结合医院,张海明,赵蕊,广州市花都区妇幼保健院

案由

医疗损害责任纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条

全文

广东省广州市中级人民法院民事判决书（2015）穗中法民一终字第2254号上诉人（原审被告）：广州市中西医结合医院。法定代表人：刘瑞华，该院院长。委托代理人：方明、梁妙英，均为广东正善律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：张海明。委托代理人：詹裕好、刘柏纯，均为广东海印律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：赵蕊。委托代理人：詹裕好、刘柏纯，均为广东海印律师事务所律师。原审被告：广州市花都区妇幼保健院（胡忠医院）。法定代理人：周勇，该院院长。委托代理人：麦卓文，该院医生。委托代理人：许擎宇，该院医生。上诉人广州市中西医结合医院（下称“中医院”）因医疗损害赔偿责任一案，不服广东省广州市花都区人民法院（2011）穗花法民一初字第3986号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原审法院查明：孕妇赵某，女，28岁，因“停经38加5周，发现羊水过少1天”于2011年10月4日15：10入住中医院待产。孕妇平素月经规则，周期30天，LMP：2011年1月6日，EDC：2011年10月13日。孕妇反复出现双下肢水肿。入院当日中医院B超检查显示羊水过少，门诊拟“孕1产0孕38加5周LOA单活胎”收入住院。入院体查：T37度C，P90次／分，BP112／59mmHg，身高160cm，体重88kg；浅表淋巴结未触及肿大，心肺未闻及异常，双侧乳房饱满，乳头突，腹软，肝脾触诊不满意，双下肢浮肿（＋）。专科情况：宫高33cm，腹围105cm，估计胎儿大小3300g，头先露，LOA半衔接，无宫缩，胎心音144次／分，宫颈管未消，宫某未开，S，未破膜；骨盆外测量24cm-27cm-20cm-10cm。B超显示：BPD90mm，HC321mm，AC349mm，FL70mm，胎心率140次／分，规则，羊水最大径线20mm，指数49mm，胎盘位于子宫后壁，成熟度3级，颈部未见U形压迹，未见脐带血流信号。初步诊断：孕1产0孕38加5周LOA单活胎；羊水过少。入院后完善相关检查，胎监NST反应型，中医院结合孕妇病情，考虑孕妇属于严重高危妊娠，建议转上级医院监护，赵某拒绝转院，要求留在中医院行剖宫产。经向孕妇赵某及其家属交待病情，并告知术中术后可能出现的并发症及意外等情况，赵某表示理解并签署剖宫产手术同意书后，中医院于2011年10月5日9：40予孕妇赵某在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约280ml，于9：50以LOT位娩出一女婴，外观无畸形，身长未量，出生后不哭，无呼吸，无反应，皮肤苍白，中医院予辐射台保暖，清理呼吸道、复苏囊正压通气等处理，1分钟后患儿仍无自主呼吸，心音弱，1分钟Apgar评分1分，予气管插管正压通气、胸外心脏按压、1／10000肾上腺素1ml气管给药，患儿仍无自主呼吸，5分钟Apgar评分1分，经反复1／10000肾上腺素脐静脉给药、气管插管正压通气、胸外心脏按压等抢救处理，10分钟后Apgar评分5分，患儿出现自主呼吸，心率大于100次／分，血氧饱和度波动于85%-95%，血糖5.4mmol／L，继续行正压通气，静脉泵入多巴胺及多巴酚丁胺改善微循环。中医院考虑新生儿重度窒息，经向患方交待病情并征得其同意后，于10月5日11：00将患儿转往胡某医院新生儿科进一步诊治。中医院在予产妇赵某行剖宫术中，发现产妇左侧卵巢哑铃状增大，约6×5×5立方厘米，表面光滑，包膜完整，可见毛发及脂肪组织，考虑卵巢畸胎瘤，经向患者家属交待病情，并在征得其家属同意后，予产妇行卵巢肿瘤剔除术，术程顺利。术后病理报告显示：（左卵巢肿物两个）成熟型囊性畸胎瘤。患儿于2011年10月5日11：34转入广州市花都区妇幼保健院（胡某医院）（下称“胡某医院”）新生儿科诊治。入院诊断：新生儿重度窒息。入院后完善相关检查，血气提示代酸合并呼碱，胸片提示双方纹理增强。腹平片未见异常。血常规示：HGB133g／l，WBC7.87×109次方／L。凝血功能异常，总蛋白36.2g／L，CKMB201.2U／l。复查肾功示：k6.11mmol／L，Na132.7mmol／L，Cal.55mmol／L，BUN9.1mmol／L，CREA95.5mmol／L。头颅B超示：左侧室管膜下囊状占位。心脏彩超示：动脉导管未闭；二尖瓣、三尖瓣轻度返流；卵圆孔未闭。该院予患儿呼吸机机械通气、抗感染、预防出血、镇静、补碱、扩容等对症支持治疗。患儿于10月6日10：00出现血氧饱和度下降至60%，肤色发绀，伴心率下降，经抢救后血氧恢复。10月6日14：55患儿出现呼吸、心跳停止，该院反复人工正压通气、胸外按压、静注1／10000肾上腺素等抢救治疗；15：21患儿心跳为零，抢救无效，于15：45临床死亡。另查明，诉讼中，张某申请对其妻子赵某在中医院分娩产下的女婴的死亡原因进行鉴定，原审法院经审查后予以准许。2011年10月27日原审法院依法委托中山大学法医鉴定中心对赵某之婴进行死因鉴定，该鉴定中心于2011年12月5日出具司法鉴定意见书，分析意见：1、根据法医系统解剖检验，赵某之婴体表除源性注射针孔外，未发现明显机械性损伤征象，故可排除机械性暴力作用致死。2、尸体解剖及组织学检验证实死者患有新生儿肺透明膜病、部分肺不张；脑淤血、水肿；房间隔缺损（卵圆孔未闭）；全身多器官淤血。3、死者心血IgE检测值为＜18.9IU／ml，在正常参考值范围内，且喉头未见水肿、肺、喉组织未见嗜酸性粒细胞渗出，故诊断药物过敏反应的依据不足。综上所述，结合病情分析，鉴定结论为：赵某之婴符合因患新生儿肺透明膜病、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭死亡。诉讼中，中医院申请委托专业机构就其对赵某及赵某产下之女婴所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。胡某医院申请委托专业机构就其对赵某之婴所实施的医疗行为是否构成医疗事故作医疗事故技术鉴定。原审法院经审查后予以准许。原审法院于2012年2月13日委托广州市医学会进行鉴定。2012年11月7日广州市医学会针对中医院的医疗行为作出广州医鉴（2012）073号《医疗事故技术鉴定书》。其中第八点分析意见：鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：（一）孕妇赵某，因“停经38周某5天，发现羊水过少1天”于2011年10月4日15：10入住医方产科待产。医方根据其孕期检查情况、入院时专科及影像学检查结果等情况，作出“孕1产0孕38加5周LOA单活胎：羊水过少”的初步诊断：经完善相关检查，医方考虑孕妇属于严重高危妊娠，建议其转上级医院监护，患方拒绝转院；医方在履行知情告知义务后，于10月5日9：40予孕妇在腰硬麻下行子宫下段剖宫产术，术中见羊水清，量约280ml，9：50以LOT位娩出一女婴，外观无畸形，1分钟Apgar评分1分，医方即予心肺复苏，5分钟、10分钟Apgar评分分别为1分、5分，考虑新生儿重度窒息，在征得患方知情同意下，于11：00将患儿转往胡某医院新生儿科进一步救治，经抢救无效，于2011年10月6日15：45患儿临床死亡。鉴定专家组认为：医方对孕妇的诊断正确，孕妇有明确的剖宫指征；医方对孕产妇及其新生儿的处置过程，符合产科处理常规和新生儿窒息复苏原则。（二）关于患方认为“医方发现孕妇羊水过少时，没有采取羊膜腔灌注治疗”的问题。根据《妇产科学》（第七版）：羊水过少合并正常胎儿的处理：1、终止妊娠：妊娠已足月，应终止妊娠。对于合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或破膜时羊水少且胎粪污染，估计短时间内不能结束分娩，应行剖宫产终止妊娠。2、增加羊水量期待治疗：妊娠未足月，胎肺不成熟，应行增加羊水量期待治疗，羊膜腔灌注液体，延长孕周。鉴定专家组认为，本医案孕妇出现羊水过少时妊娠已足月，短时间内不能分娩，医方针对孕妇病情所需，予其采用剖宫产术结束分娩，符合产科处理常规。（三）关于患方认为“医方在孕妇产检时未能及时发现6×5×5cm立方左侧卵巢畸胎瘤，并未采取必要治疗措施”的问题。临床上，卵巢肿瘤可通过妊娠早期的妇科双合诊、三合诊检查及B超检查作出诊断；妊娠中晚期以后由于子宫增大及胎儿遮挡不易检查。一般在行剖宫产术关腹前常规检查双侧附件，以免发生漏诊。本医案孕妇属于妊娠合并卵巢肿瘤，孕妇第1次到医方产检时已妊娠28周，属于妊娠中晚期，诊断较难，医方在予孕妇行剖宫产时发现其左侧卵巢畸胎瘤后，在征得其家属知情同意下，予产妇行卵巢肿瘤剔除术，避免再次行手术治疗。鉴定专家组认为，卵巢肿瘤本身对胎儿的生长发育无直接不良影响，其羊水过少、新生儿重度窒息、新生儿肺透明膜病不存在相关性；医方在术中发现产妇卵巢畸胎瘤后，及时予行卵巢肿瘤剔除术，术中操作按常规进行，未发现医方存在违反诊疗常规之情形。（四）关于患方认为“胎儿出现宫内窘迫、支气管受压迫而导致窒息、胎心音异常等情况时，医方未及早告知并采取相应的救治措施”的问题。据病历资料显示，孕妇从入院到剖宫产前胎心率一直未见异常，波动于127-148次／分，入院时胎监评分无异常，剖宫产时羊水清，无胎粪污染，临床上未提示有“胎儿宫内窘迫”；患儿出生后1分钟Apgar评分1分，经心肺复苏，5分钟、10分钟Apgar评分分别为1分、5分，医方考虑新生儿重度窒息，向患方交待病情并在征得其知情同意后，转外院新生儿科进一步救治。引起新生儿重度窒息的因素很多，如羊水因素、胎盘因素、脐带因素、宫内感染、先天性或遗传性疾病和先天畸形等因素均可导致；而妊娠期间胎儿吸入羊水有助于胎肺膨胀及发育，羊水过少则可能导致胎儿肺发育不全。鉴定专家组认为，医方在患儿发生新生儿重度窒息时实施的抢救措施符合新生儿窒息复苏原则；该患儿出现新生儿重度窒息不排除羊水过少导致胎儿肺发育不成熟，继而引起肺透明膜病变、部分肺不张致呼吸功能衰竭死亡，其死亡与医方的医疗行为之间不存在因果关系。（五）鉴定专家组同时认为，医方在医疗过程中存在一下医疗不足：1、对高危妊娠的监护认知不足。2、与患方沟通不够充分。孕妇属于严重高危妊娠，医方在剖宫产术前未向患方详细解释严重高危妊娠的风险性及严重性，未充分告知孕妇羊水过少情况下，新生儿出生后发生重度窒息的可能性及危险性。3、对胎盘的处置不当。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在医疗不足；本医案新生儿重度窒息不排除羊水过少导致胎儿肺发育不成熟，继而引起肺透明膜病变、部分肺不张致呼吸功能衰竭死亡，其死亡与医方的医疗行为及上述医疗不足之间不存在因果关系。广州市医学会根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，认定：本医案不构成医疗事故。2012年8月22日广州市医学会针对胡忠医院的医疗行为作出广州医鉴（2012）074号《医疗事故技术鉴定书》。其中第八点分析意见：鉴定组专家详细阅读了医患双方有关鉴定资料，认真听取了医患双方的陈述，并向双方对有关问题进行了提问，经讨论合议认为：（一）患儿（赵某之婴），因“窒息复苏后呼吸促1小时35分钟”于2011年10月5日11：25由中医院转入胡某医院诊治。患儿出生时阿某评分1分钟1分，5分钟1分、10分钟5分，为重度窒息。窒息的本质是缺氧，尤其在重度窒息时，缺氧、酸中毒会进一步加重，对于人体重要器官来说，会引起心肌缺氧、心功能障碍、心输出量下降及心脑血流灌注减低等病理生理变化，造成心脑器官的严重损害；而对于人体其他器官来说，由于窒息时体内血流重新分布，在窒息早期血流减少会引起肾、肺、肠胃等次要器官发生损害。本患儿因出生时重度窒息引发多器官功能衰竭，病情危重，经呼吸机辅助通气、保暖、扩容、纠酸、抗感染、预防出血、镇静、监护、补液、利尿等抢救治疗无效死亡。鉴定专家组认为：医方对患儿的诊疗过程符合新生儿护理常规和新生儿窒息复苏原则。（二）关于患儿肺部病变的诊断问题。新生儿肺透明膜病变为肺表面活性物质缺乏所致，常见于早产儿，临床表现为出生后数小时出现进行性呼吸困难，X线胸片表现为双方肺弥漫性网状颗粒影、支气管充气影以及全肺模糊影（“白肺”）。本患儿为足月儿，窒息复苏后呼吸促，轻度三凹征，X线胸片示双侧肺纹理增强，未发现肺透明膜病变，符合新生儿肺炎的诊断。据尸解意见得知，患儿尸检存在肺透明膜病变、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭，考虑其在窒息缺氧过程中，肺灌流量降低，引起肺毛细血管缺血性损伤，而再灌注时，肺的超灌注也会引起富含蛋白质的液体从损伤的毛细血管漏出，渗至肺表面活性物质失活的肺泡，从而引起肺透明膜病变；另外，低氧血症及酸中毒也会降低肺表面活性物质的产生，导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生。鉴定专家组认为，患儿出生时症状并不符合“肺透明膜病变”的诊断标准；医方根据患儿当时临床表现、体征及辅助检查情况，作出“新生儿肺炎”等的诊断是合理的，患儿最终出现肺透明膜病变、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭而死亡是其自身疾病病情发展所致。（三）关于患方认为“由于医方气管漏气的过失行为，导致患儿缺氧时间过长”的问题。临床上，呼吸机机械通气是目前治疗新生儿呼吸衰竭的重要手段，而呼吸机机械通气所致的并发症在一定程度上会影响治疗效果和预后，其常见的并发症主要包括：呼吸机相关性肺炎、败血症、肺气漏、肺不张、通气不足与通气过度、循环障碍、肺出血、颅内出血等。患儿在呼吸机辅助通气下血氧饱和度有很大程度上的上升，甚至可上升至90%以上，未发现患儿存在肺气漏等并发症。鉴定专家组认为，临床操作中，在气管插管机械通气过程中气管导致漏气是有可能出现的，呼吸机能自动启动漏气补偿功能，且气管导管漏气不属于肺气漏，并非导致患儿缺氧的原因。综上所述，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为；患儿的死亡，是因新生儿重度窒息引起肺透明膜病变部分肺不张致急性呼吸功能衰竭所致，与医方的医疗行为之间不存在因果关系。根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。张某、赵某在收到上述两份《医疗事故技术鉴定书》后，其对广州医鉴（2012）073号《医疗事故技术鉴定书》的鉴定结论不服，根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十条规定，提出委托广东省医学会组织再次鉴定。原审法院经审查后予以准许，并委托广东省医学会再次鉴定。后广东省医学会作出广东医鉴（2013）009号《医疗事故技术鉴定书》，其中第七点分析意见：鉴定组专家阅读患医双方的鉴定资料并听取了陈述，就有关问题向患医双方进行了提问，经讨论合议认为：1、中医院在对产妇赵某的诊疗过程中，根据B超提示：羊水指数49mm，羊水最大径20mm。医方对产妇“孕1产0孕38加5周LOA单活胎，羊水过少”的诊断明确，产妇属于高危妊娠，而该医院为Ⅳ级助产机构，可以处理“羊水过少”此类妊娠常见病。医方考虑产妇有明确的剖宫产指征，入院后予持续胎监，在患方签署手术同意书后于入院第二日上午即予行剖宫产术，手术时羊水清、量约280ml，术中发现卵巢畸胎瘤，在取得患方同意后予以剔除，手术操作规范。新生儿娩出后，无自主呼吸，1分钟某评分1分，医方予气管插管正压通气、胸外心脏按压、肾上腺素等抢救符合新生儿窒息复苏原则。经抢救后，10分钟某评分5分，恢复自主呼吸后，医方考虑新生儿重度窒息，予送上级医院进一步救治符合诊疗规范。2、医方存在如下的过失行为：①病历书写欠规范，病历中记录的麻醉时间与手术时间存在多处不一致。②与患方沟通不够充分，术前与患者及家属的谈话过于简单。3、鉴定组专家根据现有资料综合分析认为：根据尸体解剖报告，导致患儿最终死亡的原因是由于肺发育不全、肺透明膜病变、部分肺不张引起的机械呼吸衰竭所致。患儿肺发育不全与以下因素有关：①孕期羊水少，影响肺发育；②重度窒息缺氧导致急性肺损伤，抑制肺Ⅱ型上皮细胞产生肺表面活性物质，③先天性遗传因素导致肺表面活性物质不分泌及先天性肺发育不全。根据尸体解剖报告所示“婴儿双肺浮沉试验阴性（下沉）”，本鉴定专家组认为，患儿患先天性肺发育不全、肺不张的可能性大。综上所述，医方的诊疗行为及过失之处与患儿的死亡之间无因果关系。综上分析，根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条，本医案不构成医疗事故。再查明：张某与赵某是夫妻关系，张某与赵某系赵某之婴的父母。张某为农业户口、赵某为非农业家庭户口。张某、赵某主张事故发生前在广州市花都区狮岭镇工作，并居住在广州市花都区狮岭镇金碧御水山庄御山一街21栋502房。为此，张某、赵某提供了赵某在广州市花都区参加社会保险的基本养老保险参保缴费凭证、缴费历史明细表、居民医疗保险IC卡以及粤房地权证穗花字第03090061**号房地产权证予以证明。还查明，赵某在中医院分娩时支付了押金2000元，在胡某医院抢救赵某之婴时，支付了医疗费7913.55元。另在鉴定过程中，张某、赵某向中山大学司法鉴定中心支付了赵某之婴死因鉴定费8500元，向广东省医学会支付了医疗事故技术鉴定费4500元，中医院向广州市医学会支付了医疗事故技术鉴定费3500元。原审法院认为：本案争议的焦点是中医院和胡某医院对赵某及赵某之婴所实施的医疗行为是否存在过错，该医疗行为与赵某之婴的死亡是否存在因果关系。由于医疗行为对患者生命健康的影响重大，故医方在针对每一患方采取的医疗行为中都负有与之相对应的注意义务，严格履行注意义务，合理的医疗行为才可能避免不良后果或损害的发生，反之，医院未尽到注意义务，不符合常规医疗水准的医疗行为则造成患者损害。本案中，虽广州市医学会、广东省医学会认为赵某之婴的死亡，是因新生儿重度窒息引起肺透明膜病变、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭所致，与医方的医疗行为之间不存在因果关系，从而认定本医案不构成医疗事故，但广州市医学会、广东省医学会在认定本医案不构成医疗事故的同时，广州市医学会分析认为中医院在诊疗过程中存在医疗不足：1、对高危妊娠的监护认知不足。2、与患方沟通不够充分。孕妇属于严重高危妊娠，医方在剖宫产术前未向患方详细解释严重高危妊娠的风险性及严重性，未充分告知孕妇羊水过少情况下，新生儿出生后发生重度窒息的可能性及危险性。3、对胎盘的处置不当；而广东省医学会也分析认为中医院存在医疗过失行为：①病历书写欠规范，病历中记录的麻醉时间与手术时间存在多处不一致。②与患方沟通不够充分，术前与患者及家属的谈话过于简单。原审法院认为该分析意见，较为科学、客观，予以采信。该分析意见表明了中医院没有将高危妊娠、羊水过少将会对胎儿造成的严重后果明确告知孕妇赵某及家属或让孕妇赵某及家属理解高危妊娠、羊水过少所产生的并发症后果的严重性，让孕妇赵某及家属作出正确的选择；另根据中医院提供的病历资料显示中医院的医疗人员对赵某行剖宫术时间过长，且未作出合理的解释。由此可见，本案中，中医院在医疗过程中存在的医疗不足或过失，即存在一定的诊疗过错，对赵某之婴的死亡构成一定的医疗侵权损害。综上，原审法院认为中医院应承担本案30％的民事赔偿责任。另根据现有的证据不足以证明胡某医院在本医案中存在医疗过错或过失行为，故张某、赵某要求胡某医院对其损失承担赔偿责任，证据不足，原审法院不予支持。至于张某、赵某提出对医方的过错责任进行鉴定的问题，因广州市医学会、广东省医学会对中医院、胡某医院的医疗行为进行医疗事故技术鉴定的同时分析了医方存在医疗不足或过失的情形，由此可认定中医院、胡某医院的医疗行为是否存在过错责任，故对张某、赵某该申请，原审法院不予采纳。张某、赵某主张的赔偿项目及数额的认定，应以法律规定及其提供的合法有效证据计算：1、死亡赔偿金：赵某在原审法院辖区内的医院产下婴儿，张某、赵某为该婴儿的抚养人，因该婴儿经抢救无效死亡，而事故发生前，张某、赵某在原审法院辖区内的城镇居住及工作满一年，现张某、赵某主张其婴儿按广东省城镇居民标准计算死亡赔偿金，符合法律规定，原审法院予以采纳。故死亡赔偿金按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入32598.7元／年的标准计为651974元（32598.7元／年×20年】。2、丧葬费：张某、赵某主张丧葬费29672.5元，没有超出本地丧葬标准的相关规定，原审法院予以支持。3、精神损害抚慰金：本次事故造成张某与赵某的婴儿死亡，给其造成极大的精神痛苦，故其请求赔偿义务人支付精神损害抚慰金100000元，合情合理，原审法院予以支持。4、医疗费：凭据计算为9913.55元5、处理丧葬事宜的误工费：张某、赵某主张误工费4465.5元，未能提供相关证据佐证，原审法院不予采纳，但考虑到张某、赵某处理丧葬事宜确实会产生误工费的实际情况，原审法院认为误工费按100元／天，计算2人10天合计2000元为宜。6、住院期间的护理费：按80元／天计住院时间2天为160元。7、住院伙食补助费：按100元／天计住院时间2天为200元。8、处理丧葬事宜的交通费：张某、赵某主张交通费3000元，虽其未能提供交通费票据，但考虑到处理丧葬事宜确实产生交通费的实际情况，原审法院酌定交通费为2000元。9、餐费：张某、赵某主张处理丧葬事宜产生的餐费1000元，没有法律依据，原审法院不予支持。10、处理丧葬事宜的住宿费：张某、赵某主张住宿费13600元，虽其未能提供住宿费票据，但考虑到婴儿的其他亲属为外地人，其到花都区处理丧葬事宜确实产生住宿费的实际情况，原审法院认为住宿费按150元／天，计算4人7天合计4200元为宜。11、鉴定费：凭据计算为13000元（含中医院垫付的3500元）。张某、赵某以上1-11项损失合计813120.05元，由中医院应承担30％的赔偿责任为243936元，因中医院垫付了鉴定费3500元，按比例分摊，中医院多付了2450元，故扣减中医院多付的鉴定费2450元，中医院实际应赔偿张某、赵某241486元。为此，原审法院依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十九条的规定，于2015年1月20日作出如下判决：一、中医院于本判决生效之日起10日内赔偿张某、赵某损失合计241486元。二、驳回张某、赵某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费7465元，由张某、赵某负担3136元，中医院负担4329元。判后，中医院不服，向本院提起上诉称：一、广州市医学会以及广东省医学会的鉴定意见均认为，中医院的医疗行为没有违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规，无医疗过失行为，与患儿的死亡之间无因果关系。因此，中医院无须承担赔偿责任。二、尸检报告显示，患儿是因新生儿透明膜病、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭死亡，因此，在中医院施行剖宫产术前，患儿已患有先天性疾病，在孕足月羊水过少的情况下，不易继续干预治疗，即使治疗，也收效甚微，《医疗事故技术鉴定书》也认为“孕妇出现羊水过少时妊娠已足月，短时间内不能分娩，乙方针对孕妇病情所需，予其采用剖宫产术结束分娩，符合产科处理常规”。患儿娩出前处于羊水过少的危险生长环境，其先天性疾病及后续的死亡结果并不因中医院是否尽到书写规范、明确告知义务而发生改变，而且，中医院在施行手术前，已明确告知张某、赵某羊水过少，属高危妊娠，建议转上级医院进一步诊治，但张某、赵某拒绝转院，要求在中医院处治疗并签署了手术同意书。据此，中医院已尽到书写规范，明确告知的义务。三、医疗行业属于高风险、实验性的行业，在目前医疗条件及医疗技术水平下，作为提供医疗服务的医院在临床上尚无法完全防止、控制病症及因孕妇自身孕育环境而引致的胎儿相关症状的发生，在中医院的诊疗行为不存在过错的情况下，从有利于医疗技术水平进步以及公平原则出发，患儿的风险应由张某、赵某承担，其主张的损失不应归责于中医院。四、胎儿的××孕育环境及先天性疾病干预排除取决于张某、赵某的自觉行为，而整个孕期，赵某产检次数只有三次，围产期保健严重不足，患儿的患先天性疾病的过错责任在于张某、赵某，患××死亡与张某、赵某的过错存在因果关系。五、原审法院认定死亡赔偿金依据城镇居民标准缺乏事实依据，应以河南省农村居民标准计算该项费用。张某、赵某拟证明城镇居民标准的基本养老保险参保缴费凭证、缴费历史明细表、居民医疗保险IC卡以及房产证未经中医院质证，中医院不予认可该项证据；张某、赵某的户籍资料显示，张某、赵某均为河南省人，按照入籍规定，患儿也入籍河南省，所以应以河南省的相关标准计算；患儿的父亲张某为河南省农业户口，根据风俗习惯，患儿跟随父亲户籍，应为河南省农业户口；因无证据证明患儿为出生后在城镇居住一年或以上，原审法院认定以城镇居民标准计算死亡赔偿金缺乏事实依据。据此，中医院的上诉请求为：撤销原判，驳回张某、赵某的诉讼请求。由张某、赵某承担一、二审受理费。张某、赵某答辩称：不同意中医院的上诉请求，原审判决查明事实清楚，适用法律正确，请求驳回中医院的上诉请求，维持原判。广州市花都区妇幼保健院（胡某医院）答辩称：一审法院的判决适用法律正确，医学会作出的鉴定结果也表明我方不存在医疗事故和医疗过失，无需承担责任。本院查明的事实与原审法院查明的事实一致。本院认为：关于中医院是否应承担责任及责任比例问题。中山大学法医鉴定中心、广州市医学会、广东省医学会分别对本案所作的死因鉴定、医疗事故鉴定，均是原审法院依照法定程序委托具有资质的鉴定机构作出。最高人民法院《关于适用民事诉讼证据的若干规定》第七十一条规定“人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。”对上述死因鉴定及医疗事故鉴定结论，双方均未提供足够的证据和理由予以反驳，故依法可以作为本案证据使用。根据死因鉴定意见，赵某之婴符合因患新生儿肺透明膜病、部分肺不张致急性呼吸功能衰竭死亡。医疗事故鉴定意见认为，未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规和诊疗护理规范、常规；无医疗过失行为，存在对高危妊娠的监护认知不足、病历书写欠规范、与患方沟通不够充分、对胎盘的处置不当等医疗不足。导致患儿最终死亡的原因是由于肺发育不全、肺透明膜病变、部分肺不张引起的机械呼吸衰竭所致。医方的诊疗行为及过失之处与患儿的死亡之间无因果关系。从本案案情来看，赵某产前检查只有三次，中医院在发现羊水过少时也建议赵某转院治疗，但是张某、赵某予以拒绝，中医院也尽到了相应的告知说明义务。从上述鉴定意见及案情可知，患儿自身先天性疾病的发展是其死亡的关键因素，中医院的医疗不足对于患儿死亡的损害后果属轻微因素。原审判决中医院承担30%的责任显然过重，依据不充分。根据本案的具体情况，本院酌情判令中医院对患儿死亡的损害后果承担10%的赔偿责任。关于死亡赔偿金的计算标准问题。患儿母亲赵某为城镇户口，原审按广东省上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算赔偿金并无不当，本院予以确认。据此，本院对原审法院认定的损失合计813120.05元予以确认，由中医院承担10％的赔偿责任为81312元。因中医院垫付了鉴定费3500元，按比例分摊，中医院多付了3150元，故扣减中医院多付的鉴定费3150元，中医院实际应赔偿张某、赵某78162元。综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）、（二）项之规定，判决如下：一、维持广东省广州市花都区人民法院（2011）穗花法民一初字第3986号民事判决第二项。二、变更广东省广州市花都区人民法院（2011）穗花法民一初字第3986号民事判决第一项为：广州市中西医结合医院于本判决生效之日起10日内赔偿张某、赵某损失合计78162元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费2155元，由张某、赵某负担1774元，广州市中西医结合医院负担381元。二审案件受理费1307元，由张某、赵某负担926元，广州市中西医结合医院负担381元。本判决为终审判决。审　判　长　　年　亚审　判　员　　魏　巍代理审判员　　康玉衡二〇一五年十月九日书　记　员　　李燕银来源：百度“”