（2015）玉中民二终字第89号
裁判日期: 2015-10-09
公开日期: 2015-12-14
案件名称
张燕与中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
云南省玉溪市中级人民法院
所属地区
云南省玉溪市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
张燕,中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第九十五条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第十三条，第一百七十条
全文
云南省玉溪市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）玉中民二终字第89号上诉人（原审原告）张燕，女，哈尼族。委托代理人杨军，云南青茂律师事务所律师。代理权限：特别授权代理。被上诉人（原审被告）中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司。负责人李泽慧，经理。委托代理人朱鸿雁、尧宗梁，国浩律师（昆明）事务所律师。代理权限：特别授权代理。上诉人张燕因与被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司（以下简称太平洋寿险玉溪支公司）人身保险合同纠纷一案，不服云南省玉溪市红塔区人民法院（2015）玉红民二初字第242号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭于2015年9月11日公开开庭审理了本案，上诉人张燕的委托代理人杨军、被上诉人太平洋寿险玉溪支公司的委托代理人朱鸿雁到庭参加诉讼，上诉人张燕、被上诉人太平洋寿险玉溪支公司的负责人李泽慧及其委托代理人尧宗梁经本院合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审经审理查明，2013年5月2日，张燕在玉溪交运集团城南客运站购买车票及乘客人身意外伤害保险，云南玉溪交通运输集团公司向张燕出具了车票及保险单。车票记载，玉溪南至普洱，票价138元。中国太平洋人寿保险股份有限公司乘客人身意外伤害保险单正面记载了客票号码、发车站名、到站名称、发车时间、出票时间等内容；背面记载了保险合同的内容，主要内容为：一、本公司对被保险人办理保险手续、支付保险费并持有效客票进站、登上交通工具时起，至被保险人到达所持有效客票载明的行程终点站并离开所乘交通工具时止所发生的人身意外伤害保险事故承担以下责任：1、意外伤害保险责任：……（2）、若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……。2、意外伤害医疗保险责任：对被保险人因本次意外伤害而实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的、合理且必要的医疗费用，本公司按100%的比例予以补偿，……。若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。张燕乘坐云FY14**号客车沿昆磨高速公路由玉溪市往普洱市方向行驶，当日15时1分，行驶至下行线K380＋00米（宁洱县境内）处时与同向由郭超驾驶的云J617**号轻型普通货车发生刮擦后，又与同向由阮彪驾驶的云JE20**号轻型仓栅式货车尾部发生碰撞后侧翻，造成三车不同程度受损，一名乘客死亡，张燕及多名乘客受伤的道路交通事故。普洱市公安局交通警察支队磨思高速公路交巡警大队作出“普公交（磨）认字（2013）第00008号”交通事故认定书，云FY14**号车辆驾驶人马立承担本次道路交通事故的全部责任，云J617**驾驶员郭超、云JE20**号车驾驶员阮彪、乘客张燕不负此次道路交通事故的责任。事故发生后，张燕到普洱市人民医院住院治疗，支付医疗费84916.03元。出院后，经玉溪天平司法鉴定所鉴定，张燕的损伤根据中华人民共和国国家标准GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》第4.9.3条B款之规定，其损伤达九级伤残；后期治疗费参照《云南省非营利性医疗服务价格（试行）》的规定及玉溪市相关医疗机构实际收费情况，综合评估为9600元。2013年11月28日，张燕的损伤经宁洱县人民法院（2013）宁刑初字第129号刑事附带民事调解书确认，共计经济损失201608.03元，含医疗费84916.03元，后期医疗费9600元，护理费6208元，交通费1894元，住院伙食补助费4850元，营养费1940元，残疾赔偿金84300元，矫形器具费1000元，鉴定费1300元，手术保险费100元，精神抚慰金1000元，笔记本电脑损失3000元。上述款项已得到被保险车辆的其他保险公司的全额赔付。张燕认为，2013年5月2日，其已向太平洋寿险玉溪支公司购买乘客人身意外伤害保险，双方形成保险合同关系，《乘客人身意外伤害保险单》明确记载：“意外伤害保险金40000元、意外保险医疗保险金40000元”，而张燕向太平洋寿险玉溪支公司请求赔付意外伤害保险金40000元、意外伤害医疗保险金40000元时，太平洋寿险玉溪支公司以各种借口拒绝赔付。原审法院认为，争议焦点为张燕主张的意外伤害保险金及意外伤害医疗保险金是否应予支持。一、对于意外伤害保险金。张燕主张应按保险合同约定支付40000元，向原审法院提交了玉溪天平司法鉴定所鉴定达九级伤残的鉴定意见；太平洋寿险玉溪支公司抗辩认为，伤残鉴定意见书所依据的标准是GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》，而非保险合同约定的中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，不应承担意外伤害保险的保险责任。原审法院认为，经审查，张燕的伤残鉴定所依据的标准与保险合同约定不符，因此，对于张燕的该项请求不予支持；对太平洋寿险玉溪支公司的抗辩意见予以采信。二、对于意外伤害医疗保险金。张燕主张，交通事故发生后，其已产生了医疗费84916.03元，太平洋寿险玉溪支公司应按保险合同约定进行赔付40000元；太平洋寿险玉溪支公司抗辩认为根据保险合同约定，若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，其给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。该费用张燕已由侵权人玉溪市华泰运输有限公司全额垫付，被保险人张燕并未实际支付医疗费，不符合意外伤害医疗保险关于支付医疗费的条件。根据保险合同约定，张燕已从其他途径取得医疗费用补偿或赔偿。其并未实际支付医疗费；因此，对于张燕的该项请求，不予支持；对于太平洋寿险玉溪支公司的抗辩意见，予以采信。综上所述，原审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。本案中，张燕所提供的证据并不能证实其主张，因此，对于张燕的诉讼请求，原审法院不予支持。为保护双方当事人的合法权益，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款及《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定，判决：“驳回原告张燕的诉讼请求。案件受理费900元，由原告承担。”宣判后，上诉人张燕不服，向本院提起上诉，请求改判由太平洋寿险玉溪支公司承担保险责任，立即支付上诉人张燕意外伤害医疗保险金40000元。其上诉理由为：1、原审法院依据太平洋寿险玉溪支公司提供的格式条款：“若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。”该费用已由第三人全额垫付为由判决驳回，属适用法律错误。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”太平洋寿险玉溪支公司未在保单上对该条款进行突出标示，更无证据证实曾向张燕送达保险条款和《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，不能证明其已尽到明确说明义务，上述免责条款对张燕不发生效力。2、张燕在太平洋寿险玉溪支公司处投保的乘意险，是对被保险人因疾病或遭受意外伤害造成死亡或身体残疾，由保险人按预定给付保险金的保险，属于人身保险。其中意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，其性质亦属于人身保险。被保险人的生命、健康遭受损害，其损失是不可以用金钱衡量的。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”无论医疗费在第三人处是否获得赔偿，太平洋寿险玉溪支公司仍应向张燕支付意外伤害医疗保险金40000元。被上诉人太平洋寿险玉溪支公司答辩称，1、“若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，其给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。”是双方约定的意外伤害医疗保险责任范围，其只对该范围内因保险事故产生的费用承担保险理赔责任。《乘客人身意外伤害保险单》背面明确约定意外伤害保险责任的理赔范围。依照（2013）宁刑初字第129号刑事附带民事调解书，张燕实际产生的全部医疗费84822.83元已由刑事案件被告马立全额赔偿，不存在不能获赔或有剩余的情形；2、本案所涉意外伤害医疗保险属于商业保险，保险合同双方当事人有权对因保险事故产生的损失的赔偿原则进行约定。《乘客人身意外伤害保险单》已明确载明太平洋寿险玉溪支公司承保的是“费用补偿型医疗保险”而非“定额给付型医疗保险”。张燕就已获得赔偿的医疗费重复要求太平洋寿险玉溪支公司赔偿没有事实和法律依据；3、根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，太平洋寿险玉溪支公司作为保险人仅有对免责条款履行提示和明确说明的义务，对保险责任条款系保险合同双方约定的承保范围，无法律规定保险人必须对保险责任范围条款对投保人进行提示和告知。综上，请求驳回上诉，维持原判。二审期间，双方均未提交新证据。对于原审认定的事实，上诉人及被上诉人均未提出异议，本院依法确认原审认定的事实为本案定案事实。综合双方的诉辩主张及二审审理的情况，本院归纳本案争议焦点为：被上诉人太平洋寿险玉溪支公司是否应当向上诉人张燕赔付意外伤害医疗保险金40000元？本院认为，《中华人民共和国保险法》中所称保险，包括财产保险和人身保险两大类，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险。第九十五条规定：“保险公司的业务范围：（一）人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务；（二）财产保险业务，包括财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等保险业务；”张燕在太平洋寿险玉溪支公司处投保的“乘客人身意外伤害保险”是以被保险人遭受意外伤害，并因意外伤害导致身故或实际支出医疗费用而给付保险金的保险。因此该保险合同属于人身保险合同，应适用保险法中关于人身保险合同的相关规定，太平洋寿险玉溪支公司应按照保险法中关于人身保险合同的赔付原则支付保险金，而不适用财产保险中的“损失补偿原则”。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。本案《乘客人身意外伤害保险单》约定：“意外伤害保险责任：……（2）、若被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害直接导致被保险人在该意外伤害发生之日起180日内发生中国保险监督管理委员会《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾项目之一，本公司按意外伤害保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。……若被保险人从其所参加的基本医疗保险、其他保险计划或从任何其他途径取得医疗费用补偿或赔偿，本公司给付的医疗保险金以被保险人实际支出的符合保单签发地政府基本医疗保险管理规定的剩余部分医疗费用金额为限。”上述条款存在免除和减轻保险人责任的情况，属于上述法律规定所述的免责条款。对此，太平洋寿险玉溪支公司应当履行提示和明确说明义务。本案中，从该保险单的条款来看，太平洋寿险玉溪支公司并未采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识，且也无证据证实太平洋寿险玉溪支公司对上述条款已经向投保人张燕进行了明确的说明。因此上述条款不对投保人张燕产生效力。太平洋寿险玉溪支公司应当按照合同约定对意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金予以赔付，其主张该条款为保险责任范围，对此不需要履行提示和告知义务的辩解本院不予采信。对于具体赔付数额，张燕在被保险期间内因交通事故住院治疗发生的医疗费用84916.03元已超过涉案乘客意外伤害保险合同规定赔偿的最高限额为40000元，故太平洋寿险玉溪支公司应支付张燕意外伤害医疗保险金40000元。对于意外伤害保险金部分，因上诉人张燕并未对该部分提出上诉，系对自己民事权利的处分，本院二审对此不作调整。综上，上诉人张燕的上诉请求成立，原审认定事实清楚，但适用法律错误，本院予以纠正。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第九十五条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条、第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：一、撤销云南省玉溪市红塔区人民法院（2015）玉红民二初字第242号民事判决；即“驳回原告张燕的诉讼请求。”二、由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司于本判决生效后十日日内支付上诉人张燕意外伤害医疗保险金人民币40000元；三、驳回上诉人张燕的其他诉讼请求。一审案件受理费900元，由上诉人张燕负担450元，被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司负担450元。二审案件受理费800元，由被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司负担。本判决为终审判决。本判决送达后即发生法律效力。若被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司未按判决指定的期间履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如果被上诉人中国太平洋人寿保险股份有限公司玉溪中心支公司未按判决履行，上诉人张燕可在判决确定的履行期届满后两年内向玉溪市红塔区人民法院申请强制执行。审 判 长 方 芳审 判 员 刘 惠代理审判员 马 倩二〇一五年十月九日书 记 员 范艺严 搜索“”