（2015）聊商终字第285号
裁判日期: 2015-10-09
公开日期: 2015-10-20
案件名称
陈金林、刘素清与新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司健康保险合同纠纷二审民事判决书
法院
山东省聊城市中级人民法院
所属地区
山东省聊城市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司,陈金林,刘素清
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法（2013年）》：第一百七十条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释：第三百三十四条
全文
山东省聊城市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）聊商终字第285号上诉人（原审被告）：新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司，住所地聊城市东昌府区东昌东路139号建工大厦10层。主要负责人：陈传宝，该公司总经理。委托代理人：胡振旭，山东鲁风律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：刘素清，居民。委托代理人：李爱忠，聊城大学教师，由聊城市东昌府区新区街道办事处孟闫资产管理委员会推荐。原审原告：陈金林，鲁西化工集团公司职工。上诉人新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人刘素清、原审原告陈金林××保险合同纠纷一案，不服山东省聊城市东昌府区人民法院（2014）聊东商初字第2312号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司的委托代理人胡振旭、被上诉人刘素清及其委托代理人李爱忠、原审原告陈金林到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院经审理查明：陈金林与刘素清系夫妻关系。2012年1月10日，陈金林作为投保人为刘素清在保险公司投保福如东海A款终身寿险（分红型）并附加安康提前给付重大疾病保险各一份。主险基本保险金额为3万元，保险期间自2012年01月11日起至被保险人终身，交费方式为年交，交费期间10年，年交保费2400元；附加险保险金额、保险期间、交费期间及方式与主险相同，每年交保费390元。陈金林除依约交纳首次保险费外，还于次年再次交纳了保险费。附加险第二部分基本责任2.3.1重大疾病保险金第2项载明：被保险人于本合同生效（或合同效力恢复）之日起一年后，由本公司认可医院的专科医生确诊初次发生本合同所指的重大疾病，本公司按主险合同的基本保险金额给付重大基本保险金，本合同终止、主合同同时终止；4.1保险金受益人载明：重大疾病保险金和癌症特别关爱保险金受益人为被保险人本人；第五部分释义5.5××本合同所指的重大疾病”5.5.1载明：××恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关××问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在本项保障范围内：（1）原位癌；（2）相对于binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（3）相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；（4）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；（5）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌（如为女性被保险人，则不包括此项）；（6）感染××病毒或患××期间所患恶性肿瘤。”2013年7月20日，刘素清入山东大学齐鲁医院住院治疗，被诊断为甲状腺恶性肿瘤，于同年7月31日出院。该院《入院记录》记载：××患者10天前于聊城市人民医院常规检查，行甲状腺彩超检查，示甲状腺结节，患者无怕热多汗，消瘦，易激惹，无声音嘶哑，呼吸困难，食欲无明显改变。行结节针吸病理检查示乳头状癌。为行进一步治疗，遂来我院，收入我科。”刘素清出院后向保险公司申请理赔，保险公司拒赔，并于2013年10月22日通过特快专递向陈金林、刘素清发出拒赔及解除合同通知，二当事人拒收，邮政部门将邮件退回保险公司。2014年10月9日，陈金林、刘素清诉至山东省聊城市东昌府区人民法院，请求依法判令保险公司给付保险金3万元，并承担全部诉讼费用。保险公司为证明其在签订合同时就合同内容及免责条款已向投保人履行了明确告知和提示义务，向原审法院提供了其公司理赔查勘人员与刘素清的谈话录音资料。在该录音资料中，理赔员首先问刘素清××是胥金英（业务员）给您做的保险吧”，刘素清回答××是”；然后，理赔员问××她（指业务员）跟你说清这个保险是管什么了的了吗”，刘素清回答××嗯”；理赔员问××保险合同上有个××告知栏是你划的吧”，刘素清回答××我不明白什么是××告知栏”；并称自己五年内都没得过病，认可保单上被保险人、投保人的名字是本人及其丈夫所签。原审法院又查明：2011年10月16日，刘素清在聊城市第三人民医院住院15天，被诊断为短暂性脑缺血发作（频发），高血压病（I级）。原审法院经审理认为，本案争执的焦点问题是刘素清投保前隐瞒短暂性脑缺血及高血压病史，保险公司能否解除保险合同，以及刘素清患甲状腺恶性肿瘤是否属于保险责任范围。《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十六条第一款规定：××订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”据此，就人身保险合同而言，在订立保险合同时，就被保险人的有关情况，至于提出什么问题完全由保险人确定，并向投保人发问，投保人应当如实回答，不能拒绝或作虚假回答。提出问题的主动权在保险人，对于保险人未询问的问题，投保人没有义务主动陈述。本案投保人是陈金林，保险公司业务员是胥金英。根据保险公司提供的录音资料，胥金英并未向投保人陈金林询问，而是询问的被保险人刘素清。保险公司提供的个人业务投保书中并未对被保险人是否患有××短暂性脑缺血发作”作为一项询问内容，并且保险公司未提供证据证明刘素清投保前所患××与其在保险期间患甲状腺恶性肿瘤存在因果关系，因此，刘素清患有××并不足以构成影响保险人决定是否同意承保的决定因素。对保险公司未能获悉刘素清投保前患有短暂性脑缺血发作（频发）和高血压病（I级）的病情，投保人陈金林不构成故意隐瞒，也不存在重大过失。故保险公司要求解除保险合同于法无据，本院依法不予支持。即使保险公司存在解除合同的法定事由，由于解除合同通知并未实际到达二当事人，而不产生合同解除的法律效力，同时，保险公司因超过法定期间而丧失合同解除权。理由如下：保险公司虽于2013年10月22日通过特快专递方式向陈金林和刘素清发出拒赔及解除合同通知的邮件，但由于二人拒收导致解除合同的通知并未实际送达，鉴于我国目前并无关于平等主体之间送达文书，受送达人拒收即视为送达的法律规定，在这种情况下，保险公司就应采用直接送达的方式予以补救，但其并未采取，故因保险公司解除合同的通知并未到达二当事人，依法不产生合同解除的效力。即使保险公司存在解除合同的事由，至二当事人起诉之日，保险公司主张解除合同已经超过法律规定的××三十日”的期间，因而也丧失了合同解除权。《保险法》第十九条规定：××采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。”保险条款对重大疾病的范围在第五部分释义中进行了列举，之后又专门作出了限制性解释。就本案涉及的恶性肿瘤来讲，按照通常理解，被保险人只要被确诊患有××，但其后的解释又罗列了××下列疾病不在本项保障范围内”，实为减轻保险人义务、限制被保险人权利的条款，应为无效条款。《保险法》第十七条规定：××订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”该条款把原位癌等6种情形排除在恶性肿瘤理赔的范围，应属免责条款。本案保险公司业务员在与陈金林签订合同时，并未向投保人陈金林履行上述法律规定的说明或免责条款的提示义务，因此，该免责条款不产生效力。综上，陈金林、刘素清虽然在个人投保业务书上签署姓名等，但由于保险人并未按照法律规定向投保人进行询问，并说明合同内容，对免责条款进行提示说明，因此，投保人不存在故意或重大过失，有关免责条款不产生效力。保险公司发出的解除合同通知因未实际到达投保人，而不产生效力，并且因超过法定期间而丧失合同解除权。被保险人刘素清在保险期间罹患恶性肿瘤，属于保险条款载明的重大疾病范围，保险人应当按照约定予以理赔。根据保险条款约定，重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。故保险公司应当将保险金支付给刘素清，陈金林无权主张。据此，原审法院根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条之规定，判决：1．限保险公司于判决生效后10日内赔偿刘素清重大疾病保险金3万元；2．驳回陈金林的诉讼请求。案件受理费550元由保险公司承担。上诉人保险公司提起上诉称：一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判，一、二审诉讼费均由被上诉人承担。理由是：1．投保人和被保险人故意违反如实告知义务的事实清楚。被保险人刘素清于2011年10月16至10月31日在聊城市第三人民医院住院治疗15天，出院医嘱××继续用药、出院一月后门诊复查，有不适及时就诊”。并且被保险人该次住院距投保时间只有2个多月，投保人陈金林和被保险人是夫妻关系，在被保险人从出院到投保仅隔2个月左右的情形下，不可能对患病住院的事实记忆不清。据此可以认定投保人和被保险人明知而不告知，不履行如实告知义务系出于故意。2．投保时上诉人的业务人员对投保人和被保险人一块进行了询同，而不是仅对被保险人进行的询问。投保时被保险人和投保人均在场，对询问事项回答后，在投保书中被保险人和投保人均签字认可。在××××告知栏”询问事项中既有××”，也有××住院治疗过”的明确询问事项，而投保人都作了否定回答，故意隐瞒了投保前疾病的事实。3．一审判决认为上诉人超过解除合同期间是错误的。上诉人于2013年10月22日通过特快专递的方式向投保人邮寄了××解除合同通知书”，上诉人寄出特快专递的时间即为提出解除合同的时间。投保人拒收邮件的行为能够说明××解除合同通知书”已经到达投保人处，拒收不影响送达的效力。被上诉人刘素清答辩称：一审认定事实清楚，证据充分确实，上诉人上诉无法律根据，请求二审法院依法予以驳回。理由是：1．被上诉人不存在违反如实告知义务的事实。2．上诉人在投保时对投保人没有依法进行询问。3．一审判决认为上诉人超过解除合同期间是正确的。原审原告陈金林答辩称：同意被上诉人答辩意见。本院经审理查明：鉴于保险公司对投保人陈金林当庭否认《个人业务投保书》上陈金林的签名为其本人所签的陈述不予认可，并当庭向本院提出司法鉴定的申请，本院委托山东大舜司法鉴定所对该签名的真实性进行了司法鉴定。山东大舜司法鉴定所出具的鉴定意见为：××编号为00000037220892《个人业务投保书》第4页中投保人签名处××陈金林”签名字迹不是陈金林所写”。经本院组织各方对该鉴定意见进行质证，各方当事人对该鉴定意见均无异议。本院经审理查明的其他事实与一审法院查明的事实一致。本院认为，本案二审的争议焦点为：一、投保人陈金林未告知相关事项是否属于故意违反如实告知义务；二、上诉人保险公司是否及时行使了合同解除权。关于第一个焦点问题，即投保人陈金林未告知相关事项是否属于故意违反如实告知义务。本院认为：《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第六条规定：××投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。”根据该条规定，认定本案投保人陈金林是否故意违反如实告知义务，首先取决于保险公司是否对投保人陈金林进行了包含具体内容的询问。对该项事实，保险公司应当承担举证责任。本案保险公司虽称其通过《个人投保业务书》就被保险人××”、××住院治疗过”等事项进行了明确询问，但由于《个人业务投保书》中的陈金林签名并非其本人所签，因此保险公司并无证据证实其向投保人陈金林本人直接进行了询问。既然保险公司并未就相关事项对投保人陈金林本人进行明确询问，投保人陈金林投保时未告知相关事项的行为显然既不属于故意违反如实告知义务，也不属于因重大过失违反如实告知义务。因此，保险人该项上诉请求不能成立，本院不予支持。对一审判决认定投保人陈金林并未违反如实告知义务的裁判结论，本院予以维持。但一审判决并未查明《个人业务投保书》中投保人的签名是否系投保人陈金林本人所签，实有不当，应予纠正。关于第二个焦点问题，即上诉人保险公司是否及时行使了合同解除权。本院认为：鉴于本案投保人并未违反如实告知义务，保险公司已不具有解除合同的合法事由，再认定上诉人保险公司是否及时行使了合同解除权已无实质意义。综上，上诉人保险公司以投保人违反如实告知义务为由拒不履行给付保险金责任，于法无据，本院不予支持。原审判决认定事实虽有不当，但判决结果正确，保险公司的上诉请求不能成立。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国民事诉讼法﹥的解释》第三百三十四条的规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费550元、鉴定费1500元，由上诉人新华人寿保险股份有限公司聊城中心支公司负担。本判决为终审判决。审判长 王永前审判员 关 淼审判员 杨 轲二〇一五年十月九日书记员 姜春雨 微信公众号“”