（2015）兴民初字第2149号
裁判日期: 2015-10-09
公开日期: 2015-11-19
案件名称
刘茂贵中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
兴文县人民法院
所属地区
兴文县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘茂贵,中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条
全文
四川省兴文县人民法院民 事 判 决 书（2015）兴民初字第2149号原告刘茂贵，女，1960年5月出生，汉族，住四川省兴文县。委托代理人肖军、李梦，四川石海律师事务所律师。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司（下称：太平洋人寿保险保险公司），地址：四川省宜宾市南街47号邮政大楼7楼。法定代表人曾琪，该公司总经理。委托代理人李波、胡浩，该公司职工。原告刘茂贵诉中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告刘茂贵的委托代理人肖军、被告的委托代理人李波到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2008年8月13日，投保人方伦先为原告刘茂贵在被告中国太平洋人寿保险股份有限公司投保了：小康之家.如意安康两全保险”，双方签订了人身保险合同，后原告按约定交纳了保险费用。按合同约定，保险期内，被保险人患重大疾病应获赔重大疾病保险金。2015年原告被查出患有慢性肾衰竭尿毒症，原告向被告索赔，但被告以各种理由拒绝支付保险金。为维护原告的合法权益，原告诉至法院，请求判决被告支付原告重大疾病保险金20000元，并承担本案诉讼费。被告辩称，根据双方签订的《附加小康之家.如意安康重大疾病保险”保险合同条款第十二条第六款约定：终末期肾病指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。但刘茂贵的病历显示，其所患疾病并没有达到尿毒症期程度，且刘茂贵并未进行过透析治疗，也未曾实施肾脏移植手术，没有满足保险条款约定的条件，原告的诉讼请求于法无据，请求驳回原告的诉讼请求。原告为证明其主张，向本院提供了以下证据：1、保险合同，证明原告投保的事实；2、储蓄卡及回单，证明原告已按约定交付保险费；3、泸州医学院医疗证明，证明原告住院诊断为尿毒症，符合预定的情形，原告所患疾病符合合同约定的疾病情形；4、理赔决定通知书，证明原告向被告索赔，被告拒赔；经庭审质证，被告对原告提供的证据认为原告所患疾病非约定的病种，出具医疗证明的医生并非住院病历上的主治医生。对其余证据无异议。被告为证明其主张，向本院提供了如下证据：1、保险合同A条款第6条，证明必须达到特定条件方可获赔，原告病情未达到约定个条件；2、病历，证明原告的病情未达到约定情形；经庭审质证，原告对被告提供的1号证据真实性无异议，但认为第6条系免除被告责任的条款，被告负提示、说明义务，被告未提示说明，对原告不发生效力；对2号证据认为不完整，不能达到被告的证明目的。经庭审举证、质证，本院对原告、被告提供的证据作以下确认：对原告提供的证据的确认：原告提供的1-4号证据，具备真实性，本院对原告提供的1-4号证据予以确认；对被告提供的证据的确认：被告提供的证据1、2号证据具备真实性，本院对上述证据的真实性予以确认。经审理查明，2008年8月13日，方伦先在被告处为原告购买了：“附加小康之家.如意安康重大疾病保险”2份，保险金额20000元。双方签订了人身保险合同，合同签订后，原告按约定交纳了保险费用。该合同中的附加小康之家.如意安康重大疾病保险（A）款条款第三条第三款合同约定：“本附加合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起90天内，若保险人被确诊初次患本附加合同约定的第一类重大疾病（无论一种或多种）的，本公司按本附加合同保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止”。对重大疾病的释义，条款第十二条解释为指被保险人在主险合同有效且本附加合同有效间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医生初次接受下列手术：一、恶性肿瘤；二、急性心肌炎；三、脑中风后遗症；四、重大器官移植术或造血干细胞移植术；五、冠状动脉搭桥术；六、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭疗毒症）。指双肾功能慢性不可逆转性衰竭，达到疗毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。对于保险公司的责任免除，条款第四条列明为故意伤害、故意杀害、自伤、故意犯罪或拒捕，被保险人吸食或注射毒品、感染艾滋病或患艾滋病、战争等情况。原告在保险期内于2015年1月16日到泸州医学院附属医院被查出“慢性肾功衰、尿毒症”，2015年4月3日入住泸州医学院附属医院，治疗经过载明其肌酐值为747.2umol／L，出院诊断为“1、慢性肾衰竭、肾性贫血、肾性高血压；2、冠状动脉粥样硬化性心脏病？；3、骨质疏松？”，出院医嘱为“1、院外继续治疗；2、院外插管行规律透析3、门诊随访、不适应即就诊”。对原告的伤病情况，泸州医学院住院患者沟通记录单载明“患者目前考虑为慢性肾衰竭（尿毒症期）肾性贫血、肾性高血压、患者贫血重，已予以输血治疗，建议患者行透析治疗，反复告知患者透析治疗的必要性，但患者及家属表示了解病情并拒绝行透析治疗，要求自动出院”。庭审中，本院询问原告拒绝进行透析原因，原告称，自己经济条件有限，且有贫血及高血压情况，如进行透析无力承担医治费用，更不用说进行肾脏移植手术，且自身贫血及高血压症状也不能胜任透析，否则生命更有危险。对于肌酐指标值的含义？休庭后，本院询问相关医疗人员，医疗人员告知，肌酐值是衡量病人是否患肾病以及患肾病达到何种程度的参数，原告的肌酐指标值为747.2umol／L，已达到慢性肾功能衰竭尿毒症期，且需要进行透析治疗。本院认为，方伦先以其母亲刘茂贵为被保险人在被告处投保个人人身保险，该合同是双方真实意思的表示，合法有效，双方应按合同履行自己的义务。原告在合同期内经诊断患有慢性肾衰竭，已达到慢性肾功能衰竭尿毒症期，按双方保险合同对重大疾病予以理赔的约定，重大疾病是指被保险人初次诊断患慢性肾功衰竭疗毒症期等疾病或初次达到患慢性肾功衰竭疗毒症期等疾病或医院初次接受手术等情况保险公司应按约定予以理赔，而原告疾病程度已经达到理赔条件，至于是否透析，入院医生已经与原告进行沟通，建议原告透析治疗，原告根据自身经济状况及身体状况不予透析治疗，是其权利的主张，原告不进行透析或肾脏移植手术并不影响其慢性肾功能衰竭尿毒症期的成立，根据《中华人民共和国合同法》第六十条：“当事人应当按照合同约定全面履行自己的义务…”及《中华人民共和国保险法》第十四条：“保险合同成立后，保险人按照约定交付保费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”规定，由于原告疾病程度已达到双方合同约定予以理赔的条件，原告主张自己患有重大疾病，请求判令太平洋人寿保险公司理赔20000元的重大疾病保险金的请求，本院予以支持，被告认为原告疾病并没有达到尿毒症期程度，且未进行过透析治疗，也未曾实施肾脏移植手术，没有满足保险条款约定的条件，不应进行理赔的辩称理由，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第十四条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司于本判决生效之日起十日内支付原告刘茂贵重大疾病保险金20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费150元，由被告中国太平洋人寿保险股份有限公司宜宾中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。审判员 罗政二〇一五年十月九日书记员 刘惠