（2015）宁商终字第1203号
裁判日期: 2015-10-08
公开日期: 2015-12-08
案件名称
上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司与被上诉人贾德翔保险合同纠纷一案的民事判决书
法院
江苏省南京市中级人民法院
所属地区
江苏省南京市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司,贾德翔
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省南京市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）宁商终字第1203号上诉人（原审被告）中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司，住所地在南京市建邺区庐山路188号52楼。负责人潘亮，该分公司总经理。委托代理人陆乐，女，该公司工作人员。委托代理人陈勇，江苏斯维斯律师事务所律师。被上诉人（原审原告）贾德翔，男，1953年5月28日生，汉族，南京摩托车制造厂退休工人。上诉人中国平安人寿保险股份有限公司江苏分公司（以下简称平安人寿江苏分公司）因与被上诉人贾德翔保险合同纠纷一案，不服南京市建邺区人民法院（2015）建南商初字第1号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年8月10日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月18日公开开庭进行了审理。上诉人平安人寿江苏分公司的委托代理人陈勇、陆乐，被上诉人贾德翔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。贾德翔一审诉称：贾德翔于1999年在平安人寿江苏分公司处购买平安永福附加重疾保险及平安康泰保险各一份，其中两份合同保险责任项内均约定：在本附加合同保险责任有效期内，被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患××，本公司按保险额给付××保险金，给付以一次为限。2014年5月贾德翔因患右顶矢镰旁脑膜瘤及双侧甲状腺腺瘤在南京脑科医院做了颅内肿瘤切除术。因贾德翔患××，平安人寿江苏分公司应按保险合同约定予以赔付，但平安人寿江苏分公司以贾德翔所患××的标准不予赔付。故诉至法院，请求判令平安人寿江苏分公司赔付保险金3万元。平安人寿江苏分公司一审辩称：贾德翔、平安人寿江苏分公司之间确实存在保险合同关系，但因贾德翔所患××范畴，且平安人寿江苏分公司已在保单中明确列举了承担保险责任范围内××种类和范畴，投保人在两份投保书中对保险××含义均进行了书面签字确认，故贾德翔现要求平安人寿江苏分公司承担保险责任没有事实及合同依据。原审法院经审理查明：1999年投保人贾德翔与平安人寿江苏分公司签订保单号码为P10020847078的保险合同，保单生效日为1999年10月6日，投保人及被保险人均为贾德翔，投保主险为平安康泰（738），保险期间为终身，交费年限20年，保险金额1万元。贾德翔缴纳保费942元。平安康泰终身保险（甲）条款（9906）约定：在本合同保险责任有××”，本公司按保险金额给付××保险金”，××保险金”的给付以一次为限；保险条款在第二十条释义部分对××”进行列举并解释：××”指被保险人初次患××，即心肌梗塞、恶性肿瘤、慢性肾衰竭、重要器官移植、四肢瘫痪、脑中风、冠状动脉搭桥术、严重烧伤、暴发性肝炎、主动脉手术及疾病末期等11项，每项疾病后分别加有注释。同日，贾德翔还与平安人寿江苏分公司签订了保单号码为P10020847079的保险合同，保单生效日为1999年10月6日，投保人及被保险人均为贾德翔，投保主险为平安永福（734），附加寿险为附加重疾（736），保险期间为终身，交费年限20年，保险金额为2万元。贾德翔当日缴纳928元保费。平安附加重疾终身保险条款（9906）约定保险责任有：在本附加合同保险责任有效期内，被保险人经医院确诊于本附加合同生效日起一年后初次患××”，本公司按保险金额给付××保险金”，保险责任终止。该条款的第二十条释义部分对××”的解释亦采用列举方式，所列疾病内容与平安康泰终身保险（甲）条款（9906）相同。贾德翔在投保平安康泰终身保险及平安永福终身保险时分别在两份投保书的投保人声明栏的投保人签章处签字确认，其签名上方打印有“本人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守。如有告知不实，保险人有权解除保险合同，对于合同解除前发生的保险事故，保险人不承担保险责任”字样。南京医科大学脑科医院出院记录记载贾德翔于2014年5月7日入院诊断为右顶矢镰旁脑膜瘤及双侧甲状腺腺瘤，同年5月15日在全麻下行右顶矢镰旁脑膜瘤切除术，肿瘤全部切除。病理报告示脑膜瘤（WHOⅠ级）。出院记录所附账单显示统筹基金已支付1099.74元。南京医科大学脑科医院通过手术同意书的方式在手术前对贾德翔家属进行医疗风险告知，称：由于病情需要，经治医生建议拟行颅内肿瘤切除手术，即使在医务人员认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下风险，1、麻醉过程中可能发生呼吸、心跳骤停等意外风险¨¨¨4、由于手术涉及重要功能部位或重要脑血管或神经，术中可能发生难以控制的出血和急性脑肿胀以及呼吸、循环衰竭而危及生命。5、术后发生颅内血肿、¨¨¨甚至危及生命。6、术后发生脑功能障碍、下丘脑反应等严重并发症，¨¨¨呼吸循环功能严重障碍而危及生命。贾德翔的家属及医院经治医生均在手术同意书落款处签名。原审法院认为：贾德翔与平安人寿江苏分公司签订的两份保险合同均系双方当事人真实意思表示，无违反法律行政法规强制性规定，合法有效，双方当事人均应严格履行。涉案两份保险合同所附平安康泰终身保险（甲）条款（9906）、平安附加重疾终身保险条款（9906）均在第二条保险责任条款处约定被保险人于保单生效日起一年后初次患××保险金”，但未明确何谓××”，而是在条款第二十条释义中将××限定为11项，这一释义是对第二条保险人承保的××范围的缩小，即保险人免责范围的扩大。这些释义限制保险人承担责任的范围，应属于保险人应当明确说明的免除保险人责任的条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示并作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。涉案保险合同在订立时，虽然在投保书的投保人声明栏中写明“投保人对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”并由投保人签名确认，但保险人并未将限制了××范围的“释义”内容列在保险责任或责任免除项下，亦未在投保单或者保险条款中，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，故应认定平安人寿江苏分公司未履行保险法规定的提示义务及明确说明义务。被保险人贾德翔因右顶矢镰旁占位性病变在全麻状态下行颅内肿瘤切除术，医院在手术前以手术同意书的方式告知患者家属，手术过程中及术后均有可能出现难以控制的出血并可能危及生命，故贾德翔所患××”。被保险人贾德翔在其与平安人寿江苏分公司签订的保险合同生效日一年后初次患××”，符合保险合同约定的给付××保险金的约定，平安人寿江苏分公司应按贾德翔投保的平安康泰终身保险的约定给付保险金额1万元，按贾德翔投保的平安永福终身保险附险重疾终身保险给付保险金额2万元。综上所述，贾德翔要求平安人寿江苏分公司给付保险金3万元的诉讼诉讼请求符合合同约定，原审法院予以支持。平安人寿江苏分公司以贾德翔所患××的标准不予赔付之抗辩理由不成立，原审法院不予采信。依照《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，原审法院判决：平安人寿江苏分公司应于判决生效之日起十日内给付贾德翔保险金3万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费800元，由平安人寿江苏分公司负担（贾德翔同意其预交的案件受理费由平安人寿江苏分公司向其直接支付，原审法院不再退还，由平安人寿江苏分公司在判决生效之日起十日内向贾德翔支付）。判决后，平安人寿江苏分公司不服，向本院提出上诉称：保险条款中的“释义”部分就是对条款中未作明确说明的内容，或可能产生歧义的内容，作进一步的具体解释，使得合同双方可以正确理解并履行条款的内容。“释义”条款并非免责条款，原审法院认为系免责条款是错误的。“释义”中的重大病症一共有11种，这是用列举的方式明确了该份保险的保险责任范围，而非对××的限定或是对××范围的缩小，只是选择适用一部分××的病种作为本款保险的承保范围而已。原审法院认为××保险就应当承保所有××是错误的。贾德翔患的“右顶矢镰旁脑膜瘤”系良性肿瘤，不是保险条款所载明的“恶性肿瘤”，不属于承保范围。综上，请求二审法院撤销原判，改判驳回贾德翔的一审诉讼请求。被上诉人贾德翔答辩称：其1999年投保的保险就是××保险，平安人寿江苏分公司和其签订合同时并没有约定只是针对11种疾病进行承保，平安人寿江苏分公司也一直没有告诉贾德翔××的范畴是什么。现在平安人寿江苏分公司诉称贾德翔患××，贾德翔2008年投保的××保险却赔付了，按此逻辑，1999年投保时医疗水平比2008年时还高，不合事理。综上，一审判决正确，请求二审法院依法维持原判。本院经审理查明：双方当事人对原审法院查明的事实均无异议，本院予以确认。另查明：2008年1月10日，贾德翔、平安人寿江苏分公司签订一份人身保险合同，保险条款为平安附加智盈人生提前给付××保险条款，该条款中对××的释义中包括良性脑肿瘤等。2014年6月17日，平安人寿江苏分公司因贾德翔患××给付贾德翔6万元保险金。经双方当事人确认，本案二审争议焦点为：涉案保险条款中的释义条款是否属于免责条款。如果是，平安人寿江苏分公司有无尽到提示说明义务；如果不是免责条款，贾德翔所患××是否属于承保范围。本院认为：提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。本案中，涉案平安康泰终身保险（甲）条款及平安附加重疾终身保险条款第二条约定被保险人在合同有××”，保险公司即给付××保险金。但××”是一个外延难以界定的不确定概念，并非具体病种，也非医学上的专门术语，第二条款中并未明确约定××”的范围。在保险条款二十条释义中将××”限定为11种疾病，排除了其他××，该条款实质上属于限制被保险人的权利、免除保险公司责任的条款。贾德翔在投保书上书写“对投保须知及所投保险种的条款，尤其是保险人责任免除条款均已了解并同意遵守”并签名确认，但平安人寿江苏分公司并未将释义的内容列明在保险责任或责任免除项下，且该条款也未对文字、字体加黑加粗进行特别标识，而足以引起贾德翔的注意，故本院认为平安人寿江苏分公司并未对该免责条款作出提示及明确说明，该条款不产生法律效力。贾德翔患“右顶矢镰旁脑膜瘤”实施了颅内肿瘤切除术，因脑颅为人体关键部位，对其手术可能危及生命，在此情况下，“右顶矢镰旁脑膜瘤”应为普通人所理解的××”，属于平安人寿江苏分公司的承保范围，其应按约支付保险金。贾德翔2008年投保的人身××保险，平安人寿江苏分公司因贾德翔患病已给付了保险金，亦可印证“右顶矢镰旁脑膜瘤”应为××”。综上，平安人寿江苏分公司的上诉请求，缺乏事实及法律依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费800元，由平安人寿江苏分公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 荣 艳审 判 员 张广永代理审判员 黄建东二〇一五年十月八日书 记 员 胡 戎 来自：