（2015）青民初字第2101号
裁判日期: 2015-10-08
公开日期: 2015-10-22
案件名称
吴风鹏与太平养老保险股份有限公司天津分公司保险纠纷一审民事判决书
法院
青县人民法院
所属地区
青县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
吴风鹏,太平养老保险股份有限公司天津分公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第十九条，第二十三条第一款；最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）：第九条第一款，第十三条第一款
全文
河北省青县人民法院民 事 判 决 书（2015）青民初字第2101号原告吴风鹏。委托代理人费立增，河北精忠致远律师事务所律师。被告太平养老保险股份有限公司天津分公司。机构代码证号：××。负责人李宏钟，总经理，身份证号：。地址：天津市河西区南京路20号金皇大厦40层。委托代理人魏勃，该公司职工。原告吴风鹏与被告太平养老保险股份有限公司天津分公司（以下简称保险公司）保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员王颜独任审判，公开开庭进行了审理。原告委托代理人费立增及被告保险公司委托代理人魏勃到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告吴风鹏诉称，2014年1月，原告在被告保险公司投保团体人身保险单一份，其中团体意外伤害保险金额为400000元，附加团体意外医疗保险金额为50000元，附加团体意外住院津贴保险金额为21000元，保险期间自2014年1月21日零时起至2015年1月20日二十四时止。2014年10月16日11时30分，张之桥驾驶车辆与周增刚停放修理的车辆发生碰撞后，致周增刚停放的车辆前轮将车下修车的原告轧伤。原告受伤后住院治疗149天，且已构成伤残。故请求依法判令被告赔付原告保险理赔款166422.1元。被告保险公司辩称，经核实，原告吴风鹏为被告保险公司的被保险人，保险单号为000022617179188，保险期限为2014年1月21日至2015年1月20日，投保保险责任为《太平盛世团体意外伤害保险》、《太平附加盛世团体意外医疗保险》、《太平附加盛世团体意外住院津贴医疗保险》；原告未按正常理赔流程向保险公司申请理赔，故被告不应承担诉讼费用。经审理查明，2014年1月，被告保险公司签发了000022617179188号团体人身保险单，原告吴风鹏作为被保险人参保了该份人身保险，承保情况均为：保险金额为400000元的团体意外伤害保险、保险金额为50000元的附加意外伤害医疗保险及保险金额为21000元的附加意外住院津贴医疗保险，其中意外住院津贴应该是自意外伤害发生之日起180天内住院，给付标准按每天100元，其中住重症监护病房的，按每天200元标准最长给付30天。保险期间均自2014年1月21日零时起至2015年1月20日二十四时止。2014年10月16日11时30分，张之桥驾驶车辆在青县沧兴商砼门口北侧转弯时，与周增刚停放的冀J×××××-冀J×××××挂货车发生碰撞后，冀J×××××-冀J×××××挂货车前轮将车下修车的原告吴风鹏轧伤。原告因交通事故造成双小腿、双足等多处伤情，共计住院治疗149天，花医疗费25422.1元。2015年4月24日，原告的伤情经青县司法医学鉴定中心评定构成八级伤残。以上事实由团体人身保险保险单、交通事故认定书、原告的驾驶证、身份证、从业资格证、医疗费票据、住院病历、用药明细、诊断证明书、司法鉴定意见书及当事人的当庭陈述予以证实。本院认为，原告吴风鹏作为000022617179188号人身保险保险单项下保险合同的被保险人，在保险期间内发生了保险事故，有权向被告保险公司请求给付保险金。原告吴风鹏因意外受伤住院治疗149天、花医疗费25422.1元，并构成八级伤残。按照保险单所示，被告保险公司应在意外伤害保险400000元限额内按30%的比例给付××保险金120000元；在意外伤害住院津贴保险项下按100元／天标准计算149天支付住院津贴保险金14900元；在意外伤害医疗保险50000元限额项下支付意外伤害医疗保险金25422.1元。综上，被告保险公司共应向原告吴风鹏支付保险金160322.1元。沧州市法医鉴定中心系本院依法定程序选定的鉴定机构，具备相应的鉴定资质，其参照《道路交通事故受伤人员伤残评定标准》（GB18667-2002）评定原告的伤情构成八级伤残并不违反法律规定，本院对该伤残鉴定结论予以认定。被告保险公司辩解应依照保险合同中的《××程度与保险金给付比例表》向原告支付××保险金、依照保险条款适用补偿原则在第三方获赔后不应再向被告主张，因保险公司不能证实提交的保险条款系原、被告之间的保险合同条款且保险公司已就相关条款内容履行了提示和明确说明义务，且团体意外伤害保险属于人身保险，不适用损失补偿原则，因此，本院对被告保险公司的辩解不予采纳。原、被告双方在庭审中一致认可住院津贴保险金按100元／天标准、住重症监护病房按200元／天标准，本院予以支持，但原告主张住重症监护病房1天证据不足，故本院认定住院期间149天均按100元／天标准计算住院津贴保险金。依据《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条、第二十三条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十三条第一款之规定，判决如下：被告太平养老保险股份有限公司天津分公司给付原告吴风鹏保险金160322.1元，于本判决书发生法律效力之日起五日内支付至原告吴风鹏在中国建设银行青县支行的账户中.如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务的，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1815元，由原告吴风鹏承担100元，被告保险公司承担1715元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河北省沧州市中级人民法院。并于上诉期限届满之日起七日内预交上诉费（收款单位：河北省沧州市中级人民法院，开户银行：中国农业银行河北省沧州北环支行，账号：50×××85），逾期不交也不提出缓交申请的，按自动撤回上诉处理。审判员 王 颜二〇一五年十月八日书记员 李湘瑜附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十九条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。……三、《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行给付金钱义务的，应当加倍支付迟延履行期间的债务利息。被执行人未按判决、裁定和其他法律文书指定的期间履行其他义务的，应当支付迟延履行金。 百度搜索“”