（2015）富民初字第182号
裁判日期: 2015-10-08
公开日期: 2016-03-03
案件名称
齐齐哈尔北钢医院与中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司保险合同纠纷一案的民事判决书
法院
齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院
所属地区
齐齐哈尔市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
齐齐哈尔北钢医院,中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国民法通则》：第一百一十九条；《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十四条，第二十六条第一款；《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》：第十七条第一款，第十九条第一款，第二十条第一款，第二十一条第一款，第二十二条，第二十三条第一款，第二十四条，第二十五条第一款
全文
黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区人民法院民 事 判 决 书（2015）富民初字第182号原告齐齐哈尔北钢医院，住所地齐齐哈尔市富拉尔基区。法定代表人董耀刚，院长.委托代理人王滨蓉，齐齐哈尔北钢医院职工。委托代理人刘化祯，齐齐哈尔北钢医院职工。被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司，住所地齐齐哈尔市建华区。法定代表人柳斐，总经理。委托代理人沃天宇，中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司职工。原告齐齐哈尔北钢医院（以下简称北钢医院）与被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司（以下简称人寿财险齐齐哈尔支公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年5月25日立案受理后，依法由代理审判员陈衍如担任审判长，与人民陪审员吴阿荣、唐天齐组成合议庭，分别于2015年7月15日、2015年9月16日公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人均到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告北钢医院诉称，北钢医院2013年4月在人寿财险公司参加医疗责任险，自2013年4月28日零时起至2014年4月27日二十四时止。2014年3月4日，患者王精芝因右眼白内障入我院眼科住院治疗，2014年3月7日，行右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术，术后半个月后角膜溶解，2014年3月28日转大庆眼科医院治疗，2014年4月30日出院。出院后，患者及家属认为该治疗构成医疗事故，经医患双方多次协商未果，2014年8月21日进行医疗事故技术鉴定，鉴定结论：综上所述，根据《医疗事故处理条例》第二条、第四条，《医疗事故分级标准（试行）》、《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条，本病例属于三级丙等医疗事故，医方负主要责任。双方再次协商未果，经双方委托2015年3月1日进行司法鉴定，2015年3月27日司法鉴定评定为六级伤残。根据司法鉴定，2015年4月1日北钢医院立即向保险公司报案索赔。保险公司以超期报案为由不予赔付。北钢医院认为，在未界定医疗责任和伤残情况的，不予报案索赔符合法规。医疗责任险未规定追诉期且中国人寿财产保险有限公司医疗责任险条款第二十五条规定：被保险人对本保险人请求赔偿的权利，自知道保险事故发生之日起二年内不行使而消灭。北钢医院行使权力在二年内，符合法律规定和医疗保险要求要求保险公司赔偿（1）伤残赔偿金：22609.00元／年×5年×0.5（伤残等级）=56522.00元（2）陪护费：112元／天×33天（大庆眼科医院）=3696.00元，112元／天×6天（齐齐哈尔北钢医院）=672.00元；营养费：100元／天×33天=3300.00元，100元／天×6天（齐齐哈尔北钢医院）=600.00元（3）交通费：3元／天×33天=99.00元（大庆），3元／天×6天=18.00元（齐齐哈尔北钢医院）（4）医药费大庆眼科医院13828.10元，齐齐哈尔北钢医院2005.32元（5）精神损失费20000.00元（6）司法鉴定费1800.00元（7）诉讼费2560.00元，综上七项费用共计104287.10元。原告北钢医院为支持其诉讼请求提供的证据有1、医疗责任保险单及医疗责任保险条款各1份，主张向被告保险公司投保了医疗责任保险，约定在保险期限内被保险人的投保医务人员在诊疗护理活动中，因职业过失造成患者人身损害，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，人寿财产保险齐齐哈尔分公司负责赔偿，保险期限自2013年4月28日零时起至2014年4月27日二十四时止；2、医疗事故技术鉴定书及司法鉴定意见书各1份，主张因医方过失，造成患者王精芝三级丙等医疗事故，医方负主要责任，患者被评定为六级伤残，医疗终结时间为五个月；3、住院病案2套、黑龙江省医疗住院费票据“审核”联复印件（加盖公章）2份及病人费用明细3页，主张患者住院花费的上述费用北钢医院已经支付，票据“收据”联在患者手中，无法提供，“审核”联原件已经入财务帐；4、王精芝医疗纠纷和解协议书1份，主张北钢医院已经赔付患者经济损失4万元；5、司法鉴定费用发票及人民法院诉讼费票据复印件各1份，主张上述费用已经实际发生应由人寿财产保险齐齐哈尔分公司承担，由于原件在财务存档，只能向法庭出示一下；6、保险拒赔通知书及保险案件注销报告书各1份，主张人寿财产保险齐齐哈尔分公司以北钢医院超期报案为由拒绝赔付。被告人寿财险齐齐哈尔支公司对原告提供的第1、2、6项证据表示没有异议，表示原告北钢医院索赔时间超过了保险期限；对证据3、5表示所有票据都需要提供原件，医疗住院费票据应当提供“收据”联，如果提供“审核”联保险公司只能按照扣除医保后的数额赔偿；对证据4表示没有异议，但是保险公司只能赔偿依法应当由北钢医院承担的责任，医院与患者私了的部分不能赔付。被告人寿财险齐齐哈尔支公司辩称，原告北钢医院超期报案，因为事故是2014年3月4日发生，截至2015年4月1日已经超过一年，所以不同意赔付。如果法院判决保险公司要赔付的话，保险公司的意见是：1、伤残赔偿金不认可，要求按照19597.00元／年给付；2陪护费和伙食补助费要求提供相关证明；3交通费认可；4医药费要求提供原件，如无法提供原件只能按照部分报销比例，视同于患者有医疗保险扣除保险部分我们给予赔付；5精神损失费不赞同赔付；6司法鉴定费不认可，司法鉴定本就应当由原告提供；7诉讼费依据法院判决负担7、医疗责任险保单有约定，医疗责任每次索赔免赔额为2000.00元或者赔偿金额的15%，要求扣除。被告人寿财险齐齐哈尔支公司未提交证据。经审理查明，原、被告于2013年4月25日签订《医疗责任保险单》，合同约定医疗责任每人赔偿限额为人民币壹拾万元整，医疗责任每次索赔免赔额人民币贰仟元整，法律费用赔偿限额每次赔偿限额人民币壹万元整，保险期限自2013年4月28日零时起至2014年4月27日二十四时止。患者王精芝因右眼白内障2014年3月4日入原告北钢医院眼科住院治疗，2014年3月7日，行右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术，术后半个月后角膜溶解，2014年3月28日转大庆眼科医院治疗，2014年4月30日出院。2014年8月21日齐齐哈尔医学会认定该病例属于三级丙等医疗事故，医方负主要责任。2015年3月19日，齐齐哈尔和平医院司法鉴定中心评定患者人王精芝六级伤残，医疗终结时间为五个月，从第一次入院日开始计算。北钢医院为患者王精芝支付在北钢医院医疗住院费2005.32元，大庆眼科医院医疗住院费13828.10元。北钢医院与患者王精芝达成《医疗纠纷和解协议书》，约定北钢医院一次性补偿患者王精芝人民币4万元，此款已经给付患者王精芝。2015年4月1日北钢医院向被告人寿财险齐齐哈尔支公司报案索赔，2015年4月28日人寿财险齐齐哈尔支公司以北钢医院超期报案为由制作保险拒赔通知书，拒绝赔付。庭审中，人寿财险齐齐哈尔支公司表示如果法院判决其赔付，伤残赔偿金同意按照19597.00元／年的标准给付，同意给付交通费，并要求扣除免赔额2000.00元或者赔偿金额的15%。以上事实有原告提供的医疗责任保险单、医疗责任保险条款、医疗事故技术鉴定书、司法鉴定意见书、住院病案、黑龙江省医疗住院费票据“审核”联复印件（加盖公章）、病人费用明细3页、医疗纠纷和解协议书、司法鉴定费用发票、人民法院诉讼费票据复印件、保险拒赔通知书、保险案件注销报告书及庭审笔录在卷证实。本院认为，原、被告签订的《医疗责任保险》合同合法有效，该医疗责任保险条款第三条约定：在本保险单明细表中列明的保险期限或追溯期及承保区域内，被保险人的投保医疗人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害，在本保险期限内，由患者或其近亲属首次向被保险人提出索赔申请，依法应由被保险人承担民事赔偿责任时，保险人根据本保险合同的约定负责赔偿。第二十五条约定：被保险人对本保险人请求赔偿的权利，自其知道保险事故发生之日起二年不行使而消灭。原告北钢医院于2014年3月7日为患者王精芝行右眼白内障超声乳化摘除＋人工晶体植入术，经医疗鉴定，北钢医院因执业过失造成患者王精芝三级丙等医疗事故，北钢医院于2015年4月1日向被告人寿财险齐齐哈尔支公司报案索赔，未超过原被告约定的赔偿请求期间，依据医疗责任保险条款第三项之约定，被告人寿财险齐齐哈尔支公司对于北钢医院应当承担的民事赔偿责任应当予以赔付。北钢医院起诉请求合理部分，本院予以支持。其主张的医疗住院费15833.42元，虽未提供“收据”联，但其提供的证据足以证实其支出，本院应予支持。其主张的护理费4368.00元因其未提供相关证据，本院不予支持。其主张的营养费3900.00元，系按照100.00元／天的标准及住院天数39天主张，符合黑龙江省政府工作人员出差伙食补助费标准，本院应予支持。其主张的交通费根据被告认可的3元／天的标准及住院天数39天，合理的部分本院应予支持117.00元。其主张的伤残赔偿金56522.00元，系按照2014年黑龙江省城镇居民人均可支配收入标准22609.00元及鉴定意见六级伤残主张，符合法律规定，本院予以支持（22609.00元×5年×50%=56522.00元）。其主张的精神损失费20000.00元，缺乏依据，本院不予支持。其主张的司法鉴定费1800.00元及诉讼费2560.00元均为诉讼费用，符合原、被告签订的《医疗责任保险单》第七项约定，本院应予支持。关于被告人寿财险齐齐哈尔支公司辩称的索赔免赔额，依据原被告签订的《医疗责任保险单》第十四项之约定，本院应予认可本次索赔免赔额为索赔金额的76372.42元的15%即11455.86元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条、《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第二十六条《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条之规定，判决如下：被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司给付原告齐齐哈尔北钢医院医疗责任保险赔偿款64916.56元。待本判决生效后立即执行。被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2560.00元，司法鉴定费1800.00元，由被告中国人寿财产保险股份有限公司齐齐哈尔中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状并按对方当事人的人数提出副本，上诉于齐齐哈尔市中级人民法院。审 判 长 陈衍如人民陪审员 吴阿荣人民陪审员 唐天齐二〇一五年十月八日书 记 员 颜琦凯 搜索“”