（2015）赤商终字第127号
裁判日期: 2015-10-08
公开日期: 2015-12-26
案件名称
王志军与中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书
法院
内蒙古自治区赤峰市中级人民法院
所属地区
内蒙古自治区赤峰市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王志军,中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
内蒙古自治区赤峰市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）赤商终字第127号上诉人（原审原告）王志军，男，1974年12月11日出生，汉族，农民，住内蒙古自治区宁城县。委托代理人隋万起，宁城县天义镇法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司，住所地内蒙古自治区宁城县。负责人马永民，经理。委托代理人鲁晓梅，内蒙古大川律师事务所律师。上诉人王志军因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司（以下简称人寿保险宁城支公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服内蒙古自治区宁城县人民法院（2015）宁民初字第2353号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年8月24日立案受理后，依法组成合议庭，于2015年9月23日公开开庭审理了本案。上诉人王志军及其委托代理人隋万起，被上诉人人寿保险宁城支公司的负责人马永民及其委托代理人鲁晓梅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审判决认定：2014年4月24日，王志军从人寿保险宁城支公司处购买“吉祥卡B款”保险一份，交纳保险费100元，该保险合同约定：保险有效期一年、意外伤害保险金额42000元、意外伤害医疗保险金额8000元，同时合同中的保险责任第二条约定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。该行业标准将人身保险伤残程度划分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。针对该案王志军意外伤害保险金的对应给付比例为30%。2014年8月31日下午1时许，王志军驾驶摩托车被摔伤，诊断为：腹部闭合伤-脾裂伤、横结肠及空肠挫伤。在宁城县医院住院治疗12天，花医疗费18743.86元，后通过新型农村合作医疗报销医疗费7312.72元。经宁城县医院司法鉴定所法医临床鉴定，王志军腹部损伤评定为Ⅷ级伤残。现王志军以人寿保险宁城支公司不履行保险合同义务为由，起诉法院，要求人寿保险宁城支公司支付意外伤害保险金42000元、意外伤害医疗保险金8000元，并承担本案的诉讼费用。原审法院认为：王志军在人寿保险宁城支公司处投保了意外伤害保险（吉祥卡B款）后，该保险合同即生效，王志军在保险期限内受到伤害，双方均应按合同约定履行合同的权利及义务。本案中，双方之间系保险合同关系，对于王志军的意外伤害赔付金额，应依据双方之间签订的保险合同的约定为准，即王志军的意外伤害保险金的计算方式为：保险金额×身体残疾所对应的给付比例，故王志军意外伤害保险金为12600元（42000元×30%=12600元）。王志军要求人寿保险宁城支公司全额赔偿意外伤害保险金42000元的请求，缺乏法律依据，法院部分予以支持；王志军要求人寿保险宁城支公司按全额赔偿意外伤害医疗保险金8000元的请求，符合法律规定，法院予以支持。原审法院判决：一、中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司于本判决生效后5日内赔付王志军意外伤害保险金12600元；赔付意外伤害医疗保险金8000元，合计20600元。二、驳回王志军的其他诉讼请求。上诉人王志军不服原审判决，上诉称，请求二审法院依法撤销原判，依法改判被上诉人理赔上诉人损失50000元或发回重审，并由被上诉人承担一、二审的诉讼费用。一、原审判决认为对于上诉人的意外伤害赔付金额，应依据双方之间签订的保险合同的约定为准属于认定事实错误。根据《保险法》第十七条规定，订立保险合同采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出说明，未提示或者明确说明的，该条款不产生效力。具体到本案中，上诉人根本就不清楚存在免赔率，即按百分比赔偿。上诉人在投保时被上诉人不但没有向投保人说明合同内容，更没有对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明，而是告知上诉人受伤后可以获得50000元以内的赔偿，根本没有示明在伤残的情况下获得百分比赔偿。更何况上诉人购买保险单时，上诉人根本没有签字，而是被上诉人的工作人员以100元的价格将保险卡出售给上诉人后，未进行签字确认，更没有示明该合同条款。故被上诉人的免赔率条款对上诉人不产生效力。二、根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十三条规定，保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任。据此认定被上诉人对明确说明义务负举证责任，现被上诉人未能提供证据证明，应按投保时的说明进行赔偿50000元。被上诉人人寿保险宁城支公司辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。涉案保险合同属于卡折类保险，保险条款就印在投保人持有的保险卡上，上诉人以投保人没有签字为由，否认被上诉人已经对保险条款履行了解释说明义务，是没有根据的。由于卡折类保险，无需投保人本人签字，而是由投保人完成激活程序。而在完成激活程序之前，被上诉人的业务员已经向投保人详细解释了保险条款内容，上诉人对此了解并同意。否则不可能激活保险卡。只要涉案保险卡被激活，就对上诉人和被上诉人发生法律效力。本案保险责任条款第二条明确规定，被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。原审据此判令被上诉人承担保险责任是符合法律规定的。故上诉人的上诉理由不能成立，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审查明的事实与一审认定的事实一致，本院直接予以确认。本院认为：上诉人王志军与被上诉人人寿保险宁城支公司签订了意外伤害保险合法有效，双方均应按合同约定履行各自的义务。上诉人王志军发生意外事故后，被上诉人人寿保险宁城支公司按照双方保险合同约定赔付其意外伤害医疗保险金8000元，对此双方均无异议，关于被上诉人是否应全额赔付上诉人王志军意外伤害保险金42000元的问题，在上诉人王志军持有的保险卡中，在保险责任条款第二条明确规定：“被保险人自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体伤残的，保险公司应根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按本合同约定的意外伤害保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。”保险卡已约定了在伤残的情况下，被上诉人人寿保险宁城支公司按照对应的伤残等级给付相应比例的保险金，该保险卡系上诉人自己所持有，其应知晓该保险卡的内容，上诉人王志军主张的被上诉人未对其进行明确的提示说明义务与事实不符，被上诉人人寿保险宁城支公司按照合同约定对其进行赔偿并无不当，故上诉人王志军要求被上诉人全额赔付其保险金没有依据，本院不予支持。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律并无不当，上诉人的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费1050元，由上诉人王志军负担；邮寄送达费40元，由上诉人王志军、被上诉人中国人寿保险股份有限公司宁城中心支公司各负担20元。本判决为终审判决。审判长 张京浩审判员 韩尚达审判员 雷 蕾二〇一五年十月八日书记员 刘 月 来源：