（2015）盐商终字第0412号

裁判日期: 2015-10-08

公开日期: 2015-12-01

案件名称

李玉莲、浦慧与中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司保险纠纷二审民事判决书

法院

江苏省盐城市中级人民法院

所属地区

江苏省盐城市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

江苏省盐城市中级人民法院民事判决书（2015）盐商终字第0412号上诉人（原审被告）中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司，住所地在江苏省盐城市亭湖区太平路101号。负责人洪耘，该公司总经理。委托代理人陈卫东，该公司营销部员工。委托代理人郁莉，江苏一正律师事务所律师。被上诉人（原审原告）李玉莲，农民。被上诉人（原审原告）浦慧。两被上诉人共同委托代理人丁雨池，射阳县兴桥法律服务所法律工作者。上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司（以下简称人寿保险盐城分公司）因与被上诉人李玉莲、浦慧保险同纠纷一案，不服江苏省盐城市亭湖区人民法院（2015）亭商初字第0069号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。李玉莲、浦慧一审诉称：2010年6月10日，李玉莲为其丈夫浦红旗向人寿保险盐城分公司投保了一份吉祥卡A意外伤害险，意外身故保险金额3万元，保险期间自2010年6月11日起至2011年6月10日止。2011年4月13日，浦红旗因跌伤意外死亡。李玉莲系浦红旗之妻，浦慧系浦红旗之女，两人向人寿保险盐城分公司申请理赔遭拒，故请求法院判令人寿保险盐城分公司支付保险金3万元。人寿保险盐城分公司一审辩称：1、李玉莲、浦慧应提供与我公司形成保险合同关系的相关证据；2、如李玉莲、浦慧在我公司投保属实，根据该险种约定，只有遭受意外伤害导致的死亡或伤残，我公司才承担给付保险金的责任；3、浦红旗死亡原因并不明确，李玉莲、浦慧应提供浦红旗是因为遭受意外伤害导致死亡的相关证据。据我公司调查了解，浦红旗死亡后既未到公安部门报警，现场也无目击证人看到死亡经过，并且李玉莲、浦慧曾提供一份虚假材料已被派出所收回，因此浦红旗的死亡并不符合保险条款约定的意外身故的情形，我公司不应承担给付保险金的责任。原审法院查明：2010年6月10日，李玉莲在人寿保险盐城分公司投保了国寿安心意外伤害保险（A型）。保险合同约定：被保险人为李玉莲的丈夫浦红旗，被保险人遭受意外伤害身故，保险公司给付身故保险金3万元，保险期间自2010年6月11日起至2011年6月10日止。保险条款第四条保险责任第一项约定：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害身故，本公司按本合同约定的保险金额扣除已给付××保险金后的余额给付身故保险金，本合同终止。2011年4月13日，浦红旗在自家床下死亡。盐城市亭湖区盐东镇社区卫生院美满服务站于2011年4月14日出具的《死亡医学证明书》证明浦红旗系“跌伤意外死亡”。人寿保险盐城分公司自行调查推定浦红旗为疾病死亡，猝死。浦红旗死亡后，李玉莲、浦慧向人寿保险盐城分公司主张理赔。2014年10月21日，人寿保险盐城分公司向李玉莲、浦慧寄发《拒绝给付保险金通知书》，拒绝理赔，李玉莲、浦慧遂向法院提起诉讼。另查明，李玉莲系浦红旗之妻，浦慧系浦红旗之女。浦红旗生前血压较高，腿脚动过手术。原审法院认为：依法成立的合同受法律保护。本案中李玉莲与人寿保险盐城分公司签订的保险合同不违反国家法律规定，为有效合同，对合同双方均具有约束力，当事人应按合同约定履行义务。一、关于被保险人浦红旗的死亡原因。本案中双方对被保险人浦红旗系在保险期间倒伏在自家屋中死去均无异议。浦红旗生前血压较高，腿脚动过手术，但其死亡前并无就医、医疗抢救等过程，人寿保险盐城分公司无证据证明浦红旗的死亡与其疾病有直接因果关系，故其推定浦红旗系疾病死亡无事实和法律依据。在无明确诊断的情况下，根据李玉莲提供的死亡医学证明书，应认定被保险人浦红旗系遭受意外死亡。二、关于保险公司是否应承担保险责任。被保险人浦红旗系遭受意外死亡，符合保险条款约定的保险公司承担责任的情形，故人寿保险盐城分公司应承担相应的保险责任。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，原审法院判决：人寿保险盐城分公司应于判决生效之日起十日内赔付李玉莲、浦慧保险金3万元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费550元，由人寿保险盐城分公司负担。上诉人人寿保险盐城分公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、一审法院认定被保险人浦红旗系意外死亡没有事实依据。社区服务站的人员既没有对铺红旗实施过任何抢救治疗措施，也不是现场目击证人，社区服务站对没有在其服务站进行治疗的人员无权出具死亡证明，出具死亡医学证明超出了其职责范畴。社区服务站在蒲红旗死亡后才到达现场，作出的蒲红旗系跌伤意外死亡的结论没有任何依据。蒲红旗死亡时现场无目击证人，两证人的证言并不能反映蒲红旗是如何跌倒，如何死亡的经过，其证言也不能反映蒲红旗死亡的真正原因。二、蒲红旗的死亡原因应当由被上诉人承担举证责任。根据保险条款约定，只有遭受意外伤害身故才给付保险金，被上诉人提供的现有证据不能证明蒲红旗系因意外导致的死亡，不符合给付保险金的情形。请求二审法院依法撤销原审判决，改判驳回被上诉人的诉请或发回重审。被上诉人李玉莲、浦慧答辩称：目前没有相关法律规定社区服务站没有资格出具死亡证明，当时现场的目击证人可以反映出死者死亡时是跌倒床边且衣服穿的不整齐，从常理及客观认知来说，符合意外跌倒所形成的死亡。上诉人在一审中没有提供充分证据证明死者浦红旗是由于疾病或其他原因导致死亡，因此我方认为符合保险合同的约定，上诉人应当支付保险金。请求二审法院驳回上诉，维持原判。本院经审理查明，原审法院认定事实属实，本院予以确认。本院另查明，涉案保险条款释义部分对意外伤害的解释为，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。本院再查明，2014年12月10日，盐城市亭湖区盐东镇美满村村民委员会出具证明，兹有亭湖区盐东镇美满村三组浦红旗于2011年4月13日因跌伤脑出血而意外死亡。被上诉人在一审期间提供了两名证人，证人浦某甲到庭陈述，浦某甲和浦红旗系邻居，当天九、十点钟发现浦红旗没有开门就推门进去，发现浦红旗躺在床对面的地上，就出去喊人，喊了村卫生室医生浦某乙，还有其他邻居和村民。证人浦某乙到庭陈述死亡医学证明书是我签字的，浦红旗当时躺在床前头，因为浦红旗腿脚不方便，推断是摔下来引起脑出血死亡。本案主要的争议焦点：被保险人浦红旗是否因意外伤害致死，是否属于保险赔偿范围？本院认为：被保险人浦红旗与上诉人人寿保险盐城分公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，并不违反法律、行政法规的强制性规定，应为有效。双方均应当按照合同约定履行各自的义务。被上诉人提供的社区服务站、所在村委会的证明等证据证实被保险人浦红旗系在家中跌倒死亡，虽然浦红旗死亡时社区服务站不在现场诊治，但是事发后社区服务站的工作人员浦某乙到现场进行调查核实，并作出了死亡医学证明，故可以认定被保险人浦红旗在家中跌倒死亡属于意外死亡。上诉人人寿保险盐城分公司认为浦红旗并非因意外伤害死亡未提供充分的证据证实，本院不予采信。浦红旗在家中跌倒死亡属于保险赔偿范围，上诉人人寿保险盐城分公司应当给付保险金。综上，上诉人人寿保险盐城分公司的上诉理由不能成立，本院不予支持。原审法院判决认定事实清楚，判决并无不当，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判决。二审案件受理费550元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司盐城市分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　李晓平审　判　员　　张晨阳代理审判员　　陈　娴二〇一五年十月八日书　记　员　　郑梦鹤附相关法律条文《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第二审人民法院对上诉案件，经过审理，按照下列情形，分别处理：（一）原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，以判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定；（二）原判决、裁定认定事实错误或者适用法律错误的，以判决、裁定方式依法改判、撤销或者变更；（三）原判决认定基本事实不清的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审，或者查清事实后改判；（四）原判决遗漏当事人或者违法缺席判决等严重违反法定程序的，裁定撤销原判决，发回原审人民法院重审。原审人民法院对发回重审的案件作出判决后，当事人提起上诉的，第二审人民法院不得再次发回重审。微信公众号“”