（2015）鄂荆门中民二终字第00204号
裁判日期: 2015-10-08
公开日期: 2015-12-11
案件名称
王贤才与富德生命人寿保险股份有限公司荆门中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
湖北省荆门市中级人民法院
所属地区
湖北省荆门市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
王贤才,富德生命人寿保险股份有限公司荆门中心支公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
全文
湖北省荆门市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）鄂荆门中民二终字第00204号上诉人（原审原告）王贤才。委托代理人贺静华，湖北同进律师事务所律师。被上诉人（原审被告）富德生命人寿保险股份有限公司荆门中心支公司，住所：荆门市金龙泉大道2号邮政大楼四、五楼，组织机构代码78818585－5。负责人陈晓霞，总经理。委托代理人许艳华，系该公司员工。上诉人王贤才因与被上诉人富德生命人寿保险股份有限公司荆门中心支公司（以下简称富德人寿保险公司）意外伤害保险合同纠纷一案，不服荆门市东宝区人民法院（2015）鄂东宝城民初字第00012号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月29日受理后，依法组成合议庭，于2015年8月27日公开开庭进行了审理。上诉人王贤才及其委托代理人贺静华，被上诉人富德人寿保险公司的委托代理人许艳华到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。王贤才一审诉称，2012年11月，其在富德人寿保险公司购买了“生命幸福家庭保险”，并按照保险约定支付了全额保险费用。2013年10月16日18时许，案外人张某驾驶鄂HJJ7**越野车沿幸福路由西向东行驶至207国道交汇处左转弯，与沿207国道由南向北王贤才驾驶的手扶拖拉机相撞，张某某、杜某某乘坐在拖拉机上，相撞后王贤才被甩出车外，手扶拖拉机惯性左转继续行驶与钱某某驾驶的鄂H171**大货车相撞，造成王贤才、张某某、杜某某受伤及三车受损的交通事故，事故发生后王贤才根据合同约定多次向富德人寿保险公司索赔，该公司拒绝赔付，双方多次协商未果。因此请求人民法院判令：1、富德人寿保险公司支付王贤才保险赔偿金153000元；2、本案诉讼费用由富德人寿保险公司承担。富德人寿保险公司辩称，1、本案是商业保险合同纠纷，双方应按照合同约定享有权利承担义务，王贤才购买的为富德人寿保险公司生命幸福家庭保险卡，意外伤残的最高保额为100000元，意外医疗的最高保额为6000元，王贤才主张153000元的诉讼请求明显超出保险合同约定的最高赔付限额；2、被保险人王贤才因无证驾驶手扶拖拉机发生交通事故，根据双方签订的保险合同免责条款第六条约定，对该违法行为可不承担给付保险金责任；3、无证驾驶机动车行为是我国道路交通安全法明令禁止行为，富德人寿保险公司在商业保险合同中将无证驾驶和驾驶报废车辆的行为列为免责条款，是遵守法律的表现，王贤才为自己的违法行为主张利益，明显违反法律规定；4、事故发生后，王贤才未向富德人寿保险公司提出理赔申请，富德人寿保险公司也未作出拒赔决定，王贤才不遵守合同约定，才是本案发生原因，因此，王贤才应承担本案诉讼费用。综上，请求人民法院查明事实，驳回王贤才的全部诉讼请求。一审双方争议的焦点为：一、王贤才主张保险金为153000元有无依据。二、无行驶证驾驶的违法行为在保险合同中已作为免责条款，富德人寿保险公司有无尽到明确说明或提示义务。王贤才一审提交以下证据：A1、生命幸福家庭保险卡，证明王贤才在富德人寿保险公司投保的事实，其中发生水陆交通意外保险金（含身故及残疾）主被保险人的保险限额为150000元，意外医疗费用补偿保险金限额为3000元；A2、交通事故责任认定书，证明王贤才发生交通意外伤害；A3、住院病历、诊断证明，证明王贤才伤情及住院治疗情况；A4、医疗费用发票，证明王贤才发生身体意外伤害后支付的医疗费用；A5、法医鉴定书，证明王贤才意外伤害的程度已构成伤残。富德人寿保险公司一审提交以下证据：B1、幸福家庭卡服务手册和开卡流程，证明王贤才了解生命幸福家庭保险卡的保险责任和除外责任；B2、保险确认书，证明保险合同的意外伤残最高保额为100000元，意外医疗最高保额为6000元。保险公司已采用加粗字体对免责条款进行提示，免责条款合法有效；B3、交通事故认定书，证明王贤才无合法有效驾驶证且驾驶无行驶证机动车发生交通事故。一审法院认为，证据B3，双方无异议，予以采信。A1的真实性，富德人寿保险公司无异议，对真实性予以采信。但水陆交通意外保险的被保险对象为乘客而非驾驶员，王贤才不是乘客，对其证明目的不予采信。A2是荆门市公安局交通警察支队交通事故处理大队出具的道路交通事故责任认定书，富德人寿保险公司对其真实性无异议，可以证明王贤才发生交通意外，予以采信。对于A3病历共六页，王贤才仅提供第一页，证据虽不完整，但结合诊断证明可以证明王贤才的伤情，无法证明其诊疗情况，对A3中证明伤情的部分予以采信。A4系正规医疗机构出具的医疗费发票，住院时间也与事故发生时间吻合，予以采信。对于A5系鉴定机构对王贤才的伤残等级所作的鉴定意见书，该鉴定程序合法，鉴定结论客观，予以采信。对于B1，幸福家庭卡服务手册和开卡流程可以显示保险卡激活并生效的过程，向投保人展示合同内容是激活保险卡的必经流程，王贤才手持保险卡已激活生效，在无反证证明非本人或委托他人激活情况下，即推定为其本人激活，其应对保险内容知晓，对B1予以采信。对于B2，保险确认书约定的意外伤害险保额为100000元，意外医疗保额是6000元，另责任免除项均已采用加粗字体进行了提示，予以采信。一审法院认定，2012年11月21日，王贤才作为投保人在富德人寿保险公司购买了“生命幸福家庭”保险卡，保险卡号为B05799900120092089，保险期间为一年。该保险包括意外身故保险、意外残疾保险、水陆交通意外保险（含身故及残疾）、航空意外保险金（含身故及残疾）、意外医疗费用补偿保险、意外住院每日补贴，其中意外医疗费用补偿保险金的保险金额为6000元，意外残疾保险金的保险金额为100000元。该保险中的水陆交通意外保险指的是被保险人以乘客身份乘坐商业运营的水、陆公共交通工具遭受意外伤害，且自意外事故发生之日起一百八十天内因该意外事故导致身体残疾身故的，由保险人给付保险金的一种保险。该保险卡于2012年11月21日激活，但由谁激活王贤才和富德人寿保险公司均表示不清楚。该卡卡面提供账号和密码，卡面注意事项第3条注明“保险责任在激活注册成功以后才开始，以激活生成的保险确认书为准，为保护您的合法权益，请投保人亲自激活投保”。投保人在激活过程中，点击确认保险确认书是保险卡激活的必经流程，保险确认书中责任免除项第六条约定“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证、或驾驶无有效行驶证的机动车”为免责条款，该条款字体加粗。2013年10月16日18时许，王贤才在未取得机动车驾驶证的情况下，驾驶手扶拖拉机搭载张某某、杜某某，沿207国道由南向北行驶，与案外人张某驾驶的鄂HJJ7**越野车相撞，相撞后王贤才被甩出车外，手扶拖拉机惯性左转继续行驶与钱某某驾驶的鄂H171**大货车相撞，造成王贤才、张某某、杜某某受伤及三车受损的交通事故。该事故经交警部门认定，王贤才承担事故的次要责任。事故发生当天，王贤才被送至荆门市中医院住院，支出医疗费87624.98元。2014年5月13日，荆门今宋法医司法鉴定所出具荆今（2014）法鉴字第79号司法鉴定意见书，鉴定意见为：王贤才的伤残等级为10级。一审法院认为，王贤才在富德人寿保险公司购买了“生命幸福家庭”保险卡，缴纳了保费并激活保险卡，保险合同生效，双方建立人身保险合同关系。王贤才作为被保险人，驾驶拖拉机发生事故，属于意外事件，根据合同的约定，王贤才有权向保险公司主张意外残疾保险金及意外医疗费用补偿保险金。现王贤才要求保险公司按水陆交通意外保险责任及意外医疗费用补偿保险责任支付保险金153000元，其中的水陆交通意外保险条款约定，水陆交通意外保险指的是被保险人以乘客身份乘坐商业运营的水、陆公共交通工具遭受意外伤害，且自意外事故发生之日起一百八十天内因该意外事故导致身体残疾身故的，由保险人给付保险金的一种保险。王贤才在本次意外伤害事故中，系驾驶员而非乘客，不应适用水陆交通意外保险主张权利。王贤才在事故当天无证驾驶手扶拖拉机发生事故，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款之规定，无驾驶证驾驶机动车属于法律法规中的禁止性规定。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十条规定：“保险人将法律、法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者收益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”可见，对于法律、法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人仅具有提示义务。最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十二条的规定，通过网络、电话等方式订立保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明的义务。王贤才购买的“生命幸福家庭”保险卡属通过网络方式订立的保险合同，保险卡卡面中的注意事项第3条注明：“保险责任在激活注册成功以后才开始，以激活生成的保险确认书为准，为保护您的合法权益，请投保人亲自激活投保。”可见保险卡的激活系投保人的合同义务，王贤才购买的“生命幸福家庭”保险卡已激活，现王贤才和富德人寿保险公司均陈述不清楚保险卡系由谁激活，王贤才亦未提供证据证明，由此推定由投保人王贤才激活。在保险卡激活成功后，生成保险确认书。保险确认书中将无合法有效驾驶证列入免责条款且字体加粗予以提示，该免责条款对王贤才生效。综上，王贤才要求富德人寿保险公司以水陆交通意外保险承担保险责任不符合合同约定，其主张的意外医疗费用补偿保险金虽符合保险合同约定，但因王贤才无证驾驶手扶拖拉机，属于免责事由，该免责事由保险公司履行了提示义务，保险公司不应承担保险责任。因此对于王贤才的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条，最高人民法院《关于适用＜中华人民共和国保险法＞若干问题的解释（二）》第十条、第十一条、第十二条，《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：驳回王贤才的诉讼请求。案件受理费3360元，减半收取1680元，由王贤才负担。王贤才上诉称，一审认定事实错误。1、王贤才在富德人寿保险公司购买的“生命幸福家庭”保险，保险公司仅提供了保险卡，并未交付保险手册和保险条款。王贤才发生交通事故意外受伤，只能根据保险卡载明的险种，以水路交通意外保险及意外医疗保险主张理赔。一审认定水路交通意外保险是针对被保险人以乘客身份发生意外的情形，所依据的是富德人寿保险公司提供的网上激活条款的约定。根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，应作出不利保险公司的解释，王贤才的交通意外受伤应适用水路交通意外保险赔偿。2、王贤才不懂如何激活保险卡，保险卡由富德人寿保险公司的工作人员激活，但不知激活人的名字，一审以双方均不清楚谁激活了保险卡而推定王贤才激活了保险卡，是错误的。3、王贤才未见到保险手册及激活的电子版保险条款，更无从了解到免责条款，一审适用富德人寿保险公司提供的保险条款中的免责条款，认定富德人寿保险公司免除赔偿责任，是错误的。综上，请求二审法院撤销原判，改判富德人寿保险公司赔偿保险金153000元。本案上诉费由富德人寿保险公司承担。富德人寿保险公司答辩称，1、王贤才主张的153000元的诉请超过保险合同约定的最高赔偿限额。2、保险卡已经激活，即王贤才在保险卡激活的过程中已对保险条款予以确认，根据保险合同约定，王贤才无证驾驶机动车属法律禁止行为，富德人寿保险公司不应对由此造成的意外伤害进行赔偿。3、交通意外事故发生后，王贤才未向富德人寿保险公司提出理赔申请，保险公司亦未作出拒赔决定，王贤才未依约提出理赔申请是本案诉讼产生的原因。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉，维持原判。二审中，王贤华针对一审证据A3中的住院病历，补充提交了全套住院病历，证明王贤才的伤情及住院治疗的事实。富德人寿保险公司质证称，对其真实性、合法性无异议，但认为诊断的支气管炎不是交通意外导致，本次住院的医疗费并非全部是治疗意外伤害的费用，且王贤才是无证驾驶，富德人寿保险公司对意外伤害医疗费亦免责。本院认为，王贤才二审提交的整套病历材料是对一审证据A3中住院病历的完善，内容真实，来源合法，予以采信。经二审查明，一审法院认定的事实属实。补充查明，根据王贤才的陈述，本案“生命幸福家庭”保险卡不是王贤才本人向富德人寿保险公司购买，系王贤才的雇主代其在富德人寿保险公司购买。本院认为，本案二审双方争议的是：富德人寿保险公司是否向王贤才履行了保险合同中免责条款的提示及明确说明义务，据此能否免责。王贤才主张，其向富德人寿保险公司投保“生命幸福家庭”保险，仅收到保险卡，并未收到保险手册和保险条款，该保险卡也不是王贤才激活的，王贤才对保险责任范围并不了解，富德人寿保险公司认为其对免责条款进行了提示及明确说明，据此免责，不能成立。富德人寿保险公司则认为，王贤才购买的“生命幸福家庭”保险卡已经被激活，在最后形成的保险确认书中已展示保险条款及免责条款给投保人阅读，且保险卡附带的保险手册亦载明保险条款及免责条款，因此，富德人寿保险公司已向王贤才提示和明确说明合同免责条款。王贤才无证驾驶机动车发生交通事故属保险合同约定的免责事由，富德人寿保险公司对此免责。本案“生命幸福家庭”保险是一种网络销售的自助卡式保险，其保险卡不是保险凭证，投保人通过网络激活保险卡形成电子保单后，双方始建立保险合同关系。在保险公司设定的激活流程中，最后一步生成的保险确认书网页页面，包括对保障项目、保险责任等内容进行了提示和说明，对责任免除条款以加黑字体作出特别提示，且上述内容也载于与保险卡一并交付的保险手册中。王贤才称保险卡不是其本人激活，未收到保险手册和保险确认书，保险公司未尽免责条款的提示和明确说明义务，该条款不产生效力。本院认为，王贤才自认本案保险系委托其雇主购买，而该保险卡是以王贤才的身份信息激活，即使该保险卡不是王贤才本人激活，也是由王贤才的受托人，知晓其个人信息的雇主激活了保险卡，其法律后果应由委托人王贤才承担。因此，在本案保险卡购买和激活的过程中，富德人寿保险公司对保险条款及免责条款，已向王贤才履行了提示和明确说明义务，该条款生效。王贤才主张合同条款不生效，本院不予支持。王贤才主张按水路交通意外保险金的赔偿限额理赔，因王贤才在本案交通事故中是驾驶员，与保险责任中水路交通意外保险赔付对象为乘客的约定不符，故该主张不能成立。另，王贤才无证驾驶机动车发生交通意外事故，根据保险合同责任免除第六条约定，“被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车，导致被保险人遭受意外伤害的，本公司不承担给付保险金的责任。”富德人寿保险公司对王贤才无证驾驶发生交通事故遭受的意外伤害免除赔偿责任。综上，王贤才的上诉理由均不成立。原判决认定事实清楚，适用法律正确，予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，经合议庭评议，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费3360元，由上诉人王贤才负担。本判决为终审判决。审 判 长 刘 俊代理审判员 熊 蓓代理审判员 马晶晶二〇一五年十月八日书 记 员 马咏莲 更多数据：