（2015）日商终字第256号

裁判日期: 2015-10-08

公开日期: 2016-01-04

案件名称

崔兰久、张君善等与中国人寿保险股份有限公司日照分公司保险纠纷二审民事判决书

法院

山东省日照市中级人民法院

所属地区

山东省日照市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

中国人寿保险股份有限公司日照分公司,崔兰久,张君善,张善美,张杏,张林善

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条，第一百七十五条

全文

山东省日照市中级人民法院民事判决书（2015）日商终字第256号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司日照分公司。诉讼代表人：李勇，总经理。委托代理人：孙旗，山东东方太阳律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：崔兰久，女。被上诉人（原审原告）：张君善，男。被上诉人（原审原告）：张善美，女。被上诉人（原审原告）：张杏，男。被上诉人（原审原告）：张林善，男。以上五被上诉人委托代理人：梁作升，日照市法律援助中心律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司日照分公司（以下简称中国人寿日照分公司）因与被上诉人崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善保险合同纠纷一案，不服日照市东港区人民法院（2015）东商初字第338号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人中国人寿日照分公司的委托代理人孙旗、被上诉人张君善及崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善五人的委托代理人梁作升参加诉讼。本案现已审理终结。崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善原审诉称：其亲属张纪孟于2013年7月17日在中国人寿日照分公司处投保国寿农村小额团体意外伤害保险和国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额分别为10000元和2000元。2014年6月16日，被保险人张纪孟在家中上厕所时意外摔倒，造成头部外伤死亡。依据保险合同约定，中国人寿日照分公司应当给付崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善保险金10000元，但遭到中国人寿日照分公司拒绝，请求判令中国人寿日照分公司给付保险金10000元。中国人寿日照分公司原审辩称：根据保险法和保险合同的约定，受益人在申请理赔时，应当向保险公司提供能够确认保险事故的性质、原因等的相关证据和资料，而本案中崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善未能提供相应的证明材料，且申请理赔的材料也不完整。受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司，未及时通知保险公司，致保险事故的原因、性质难以确定，保险公司不承担赔偿保险金的责任。请求依法驳回崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善的诉讼请求。原审经审理查明：张纪孟生于1935年10月12日，生前与崔兰久系夫妻关系，两人育有三子张君善、张杏、张林善和一女张善美，张纪孟之父张龙第、之母张袁氏均已去世。2013年7月17日，日照市东港区北京路街道社会事务管理办公室在中国人寿日照分公司处投保团体保险一份，保险单号为2013371151665700003414，被保险人中包括张纪孟，保险期间一年，险种包括国寿农村小额团体意外伤害保险，保险金额为10000元，国寿附加农村小额意外费用补偿团体医疗保险，保险金额为2000元，受益人为法定继承人。2014年6月16日，张纪孟在家中上厕所时不慎摔倒，后拨打120，在送往医院的途中死亡。日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表上记载：救治对象张纪孟，初步诊断头外伤，途中转往医院死亡，并备注现场死亡未接入院。另日照市东港区北京路街道南张家村村民委员会出具的证明中亦记载张纪孟于2014年6月16日在家中上厕所时意外摔倒造成头部外伤死亡。中国人寿日照分公司辩解头外伤只是一个意外事件，跟死亡没有关联性。原审另查明，中国人寿日照分公司辩解根据保险条款的规定，崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善方没有提供被保险人意外死亡的原因、性质等相关材料，故中国人寿日照分公司无法进行理赔，并提交团体保险投保单和保险条款证实其主张。其中《国寿农村小额团体意外伤害保险（2013版）》条款第十二条约定：保险事故的通知投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应及时通知本公司。若因故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，本公司对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当知道保险事故发生的除外；第十三条保险金的申请与给付一、在本合同保险期间内，被保险人身故的，由身故保险金受益人作为申请人，填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向本公司申请给付保险金：……3.公安部门、二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构出具的被保险人死亡证明书；……7.本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料……；第二十一条释义意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害……。原审认定上述事实的证据，有双方当事人陈述、团体保险个人凭证、投保单、保险条款、日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表、死亡注销证明、日照市东港区北京路街道南张家村村民委员会出具的身份证明等。原审法院认为，投保人日照市东港区北京路街道社会事务管理办公室与中国人寿日照分公司签订的保险合同合法有效，张纪孟作为被保险人享有保险合同约定的相关保险权益。张纪孟在保险期间内发生保险事故，崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善作为保险合同约定的受益人在被保险人张纪孟身故后有权向中国人寿日照分公司主张保险金。崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善提交日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表和日照市东港区北京路街道南张家村村民委员会出具证明，证实张纪孟在上厕所时摔倒，造成外伤，且在送往医院途中死亡；应当认定崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善提供的上述证据已达高度盖然性的证明标准，可以证明张纪孟属于保险合同约定的“意外”死亡；故依据保险合同约定，崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善作为张纪孟的法定继承人，有权要求中国人寿日照分公司给付保险金10000元。据此，原审判决中国人寿日照分公司于判决生效之日起五日内给付崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善保险金计10000元。一审案件受理费50元，由中国人寿日照分公司负担。上诉人中国人寿日照分公司不服原审判决上诉称：在医院外非正常死亡或卫生部门不能明确是否属正常死亡的，必须及时报警并应由公安机关出具死亡证明书，现被上诉人未能提供证据证实死者死亡原因，导致上诉人对涉案事故产生的原因无法查明，依据保险合同条款，保险人不应负担保险理赔义务。综上，原审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销原审判决并改判。被上诉人崔兰久、张善君、张善美、张杏、张林善答辩称：原审认定事实清楚、适用法律正确，请求二审法院驳回上诉、维持原判。本院查明的案件事实和证据与原审相同。本院认为：本案双方当事人对保险合同的成立、有效及保险事故的发生无异议，本院予以确认。本案争议焦点为被保险人张纪孟的死亡原因是否已查清。对于被保险人张纪孟的死亡，被上诉人在原审审理过程中已提交日照市“120”紧急救援指挥中心指挥调度信息反馈表和日照市东港区北京路街道南张家村村民委员会出具证明，该两份证据已初步证实张纪孟的死亡原因。现上诉人中国人寿日照分公司不认可被上诉人的主张，但未能提供证据证实被上诉人提供的证明虚假、或死者张纪孟的死亡存在其他死亡原因，故对上诉人中国人寿日照分公司关于被保险人张纪孟死亡原因不清的主张不能成立，本院不予支持。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费50元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司日照分公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　刘端珂代理审判员　　刘　芳代理审判员　　田仕杰二〇一五年十月八日书　记　员　　武德娟微信公众号“”