（2015）西商初字第214号

裁判日期: 2015-10-30

公开日期: 2017-05-31

案件名称

张玉梅、赵某1等与中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

莱西市人民法院

所属地区

莱西市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

张玉梅,赵某1,赵某2,中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二条，第十四条，第十六条第一款，第二十三条第一款

全文

山东省莱西市人民法院民事判决书（2015）西商初字第214号原告张玉梅，女，1976年8月1日出生，汉族，现住莱西市。原告赵某1。法定代理人张玉梅，系赵某1之母。原告赵某2。法定代理人张玉梅，系赵某2之母。三原告委托代理人庄砚斐，山东瀚生律师事务所律师。被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司。负责人夏欣欣，系该公司总经理。委托代理人李兵，山东琴岛律师事务所律师。原告张玉梅、赵某1、赵某2与被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司（以下简称保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人庄砚斐，被告委托代理人李兵到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，2012年2月22日，原告张玉梅之夫赵显保在被告处投保了国寿康宁终身××保险一份（保险号：2012370214432015009655），双方并签订保险合同，投保人按约定缴纳了保险费用。2014年10月21日，××猝死，原告向被告报案并提出理赔申请，但被告拒绝理赔。为此特诉于贵院，请求判令：1.判决被告支付三原告理赔款6万元；2.诉讼费用由被告承担。被告保险公司辩称，被告在接受原告理赔申请后，发现被保险人赵显保于投保前，在2011年12月14日到12月23日在莱西市人民医院因急性上消化道出血肝硬化等疾病住院治疗，但其在投保时隐瞒了上述情况，根据保险法的规定投保人或被保险人未履行如实告知义务，保险公司有权拒赔并解除保险。原告为证明自己的主张成立向本院提交证据及被告质证情况如下：1、发票二张。证明赵显保已经死亡。2、理赔申请受理单一份。证明死者赵显保曾向保险公司申请理赔。3、拒绝给付保险金通知书二份。4、结婚证复印件一份。证明原告张玉梅与赵显保系夫妻关系。5、户口簿复印件两份。证明三原告与赵显保之间的关系。被告质证称，对证据1真实性无异议，但是原告应当提交赵显保的死亡注销证明，已证实被保险人已死亡的事实。殡葬费的发票不是法定的死亡证据。证据2真实性无异议。证据3真实性无异议，也证明被告向原告提出解除合同，声明不承担保险责任。证据4、5真实性无异议，但是从户口簿无法看出赵某2与赵显保之间的关系。被告为证明自己的主张成立向本院提交证据及原告质证情况如下：保险合同一组。证明本案所涉及的保险合同的内容和条款，赵显保在投保单和保险合同送达回执上签字确认，因此投保单和保险条款的相关内容对双方产生法律效力。原告质证称，对保险合同真实性无异议。经审理查明，原告张玉梅系被保险人赵显保之妻，原告赵某1系原告张玉梅与被保险人赵显保之女，原告赵某2系原告原告张玉梅与被保险人赵显保之女。2012年2月22日，原告张玉梅之夫赵显保在被告处投保了国寿康宁终身××和国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险一份（保单号2012370214432015009655、201237021468201500961），被告为赵显保出具了保险合同合同约定：保单资料，合同（组）号码2012-3××××4-00000080-2，合同成立日期2012年2月22日，合同生效日期2012年2月23日，交费方式年交，交费日期每年的2月23日，投保单号1108940100214033，投保人赵显保，投保人客户号2012370214500006245，被保险人赵显保；××保险（保单号2012370214432015009655），保险金额20000元，保险期间终身，交费期满日2022年2月22日；国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险（保单号201237021468201500961），保险金额10000元，保险期间1年，交费期满日2013年2月22日；特别约定为保单号201237021468201500961，国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70%。××保险利益条款载明：××不在保障范围内：1、原位癌；2、××；3、××；4、皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5、TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6、××期间所患恶性肿瘤；第五项冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路植入术）中的冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内；××不在保障范围内；××中的继发性帕金森综合征不在保证范围内；第十七项主动脉手术中的动脉内血管成形术不在保障范围内；××中的其他类型的红斑性狼疮，如盘状狼疮，仅累及血液及关节等其他系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内；第五条保险责任，在本合同保险期间内，本公司承担以下保险责任：一、××保险金，被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一百八十日后，××（无论一种或多种），本公司按基本保险金额的300%给付重大保险疾病保险金，本合同终止；二、身故保险金，被保险人身故，本公司按基本保险金额的300%给付身故保险金，本合同终止；第六条责任免除，因下列情形之一××，本公司不承担给付保险金的责任：一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；三、被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起二年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；四、被保险人服用、吸食或注射毒品；五、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；六、被保险人在本合同成立或合同效力最后恢复之日起一百八十日内，患本合同所指××或因疾病而身故；七、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；八、核爆炸、核辐射或核污染；九、××，先天性畸形、变形或染色体异常。无论上述何种情形发生，××的，本合同终止，本公司向投保人退还本合同的现金价值。投保人对被保险人故意杀害或伤害造成被保险人身故的，本公司退还本合同的现金价值，作为被保险人遗产处理；××的，本公司向被保险人退还本合同的现金价值。2014年被保险人赵显保因病住院后于2014年4月2日向被告申请理赔，被告当日向原告出具理赔申请受理单一份，载明该公司于2014年4月2日接到申请理赔资料：1、领款人银行卡（折）原件1页，2、社保报销单证原件1页，3、医疗费原绐发票和费用清单（处方）复印件1页，4、门诊、急诊或住院病历原件4页，5、出险人身份证明原件1页。2014年4月8日被告向原告出具拒绝给付保险金通知书一份，载明：2012370214682015009661号国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险保险合同，2014年3月10日被保险人因肝硬化在莱西市人民医院住院治疗，经调查人员排查，在莱西市人民医院查询到被保险人于2011年12月14日至2011年12月23日的住院记录，经调阅病案记录显示，被保险人因“便黑、呕血”到医院治疗，经检查为急性上消化道出血、门静脉高压、肝硬化；该病历的既往史记载，自蔙O本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任。2014年10月21日，××猝死，原告张玉梅向被告报案并提出理赔申请，2014年11月6日被告向原告张玉梅出具拒绝给付保险金通知书一份，载明“张玉梅提交的2012370214432015009655号国寿康宁终身××保险保险合同项下的保险金给付申请已收悉。经核实：被保险人投保前已患肝硬化、急性上消化道出血、××，未如实告知。根据保险法规定，本次事故不属于合同约定的责任范围，我公司不承担本次事故的保险责任。根据保险合同及相关法律规定，我公司解除该合同，终止其效力，不退还保费”。为此，三原告诉至本院，请求判令：1.判决被告支付三原告理赔款6万元；2.诉讼费用由被告承担。本院所确认的上述事实，有发票、理赔申请受理单、拒绝给付保险金通知书、结婚证复印件、户口簿复印件、保险合同及原、被告双方的陈述笔录在案为凭，这些证明材料已经庭审质证和本院审核，可以采信。本院认为，根据原被告的主张，结合双方提交的证据和发表的质证意见，本案争执的焦点是在于被告的拒赔理由是否成立。被告的拒赔理由是“被保险人投保前已患肝硬化、急性上消化道出血、××，未如实告知”。根椐被告出具的拒绝给付保险金通知书来看，被告拒赔的法律依据是保险法第十六条第四款关于“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费”的规定。而该条第一款明确规定了被保险人的告知义务的前提，是保险人在订立保险合同时，就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，也就是说只有保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问；才会产生投保人能不能如实告知的结果。而本案被告在不能提供其对投保人就被保险人的有关情况提出过询问的情况下，就断定投保人故意不履行如实告知义务，缺乏事实依据。因此，被告的拒赔理由不成立。而该条的第三款规定：“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”，故原被告签订的保险合同合法有效，双方均应遵守履行。合同有效期内所产生的保险事故，符合双方约定的赔偿范围，被告依法应当按约给予赔付。原告之诉讼请求，有理有据，本院予以支持；被告的辩解意见，缺乏证据支持，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十六条第三款、第二十三条第一款之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司于判决生效之日起十日内赔付原告张玉梅、赵某1、赵某2保险金60000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元、速递费60元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省青岛市中级人民法院。审　判　长　　戴文宏人民陪审员　　程元娥人民陪审员　　倪海燕二〇一五年十月三十日书　记　员　　赵少馥微信公众号“”