（2015）大民一终字第01675号

裁判日期: 2015-10-30

公开日期: 2015-11-24

案件名称

李德超与中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司、王凤良等机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书

法院

辽宁省大连市中级人民法院

所属地区

辽宁省大连市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

辽宁省大连市中级人民法院民事判决书（2015）大民一终字第01675号上诉人（原审被告）：中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司，住所地大连经济技术开发区金马路298号。负责人：马宇飞，该公司经理。委托代理人：田相蕾，该公司职员。被上诉人（原审原告）：李德超。委托代理人：于清浚，大连市金州新区马桥子法律服务所法律工作者。被上诉人（原审被告）：王凤良。被上诉人（原审被告）：大连金山运输有限公司，住所地大连经济技术开发区79号金山-A。法定代表人：柳忠山，该公司经理。委托代理人：赵丽，辽宁金宗律师事务所律师。原审原告李德超与原审被告王凤良、大连金山运输有限公司（以下简称金山公司）、中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司（以下简称保险公司）机动车交通事故责任纠纷一案，大连市金州区人民法院于2015年7月3日作出（2015）金民初字第1489号民事判决，保险公司不服该判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人保险公司委托代理人田相蕾，被上诉人李德超委托代理人于清浚，被上诉人金山公司委托代理人赵丽均到庭参加诉讼。被上诉人王凤良经本院合法传唤，无正当理由拒不到庭，本院缺席审理。本案现已审理终结。原审原告李德超一审诉称：2013年12月3日14时0分许，被告王凤良驾驶被告金山公司所有的辽B×××××号重型半挂牵引车由滨海路小马钣金喷漆前向滨海路倒车时撞沿滨海路由北向南行驶原告无驾驶证无号牌电动三轮摩托车，造成车辆损害，原告受伤。该经大连市公安局金州分局交通警察大队勘查认定被告王凤良负主要责任，原告负次要责任。被告王凤良为被告金山公司的员工，事故发生时正在从事工作业务。辽B×××××号肇事车辆在被告保险公司投保了交强险和不计免赔50万元的第三者商业险。对原告的损失，请求法院判令1、被告保险公司在交强险范围内承担327912元（含医疗费10000元、交通费595.7元、护理费5400元、误工费16795.5元）；2、被告王凤良和被告金山公司按照70%责任比例连带赔偿21560.8元（含医疗费19451.2元、住院伙食补助费13500元、营养费3000元，后续治疗费7000元），被告保险公司在三者险范围内先行赔偿。原审被告王凤良未到庭参加诉讼也没有提供书面答辩意见。原审被告金山公司一审辩称：被告王凤良系我公司员工，是修车途中发生事故。对原告具体诉讼请求的答辩意见与保险公司一致。我公司投保了交强险和不计免赔的50万元第三者商业保险，应当由保险公司进行理赔。不同意保险公司免赔非医保用药5551.47元的意见，输血的费用没有证据显示是属于非医保范围内用药，同时被告提供的排除理赔明细中所依据均为大连市和辽宁省的标准，并非合同约定的国家基本医疗标准。被告的排除理赔的明细为其单方提供不能作为其格式条款的免责拒赔依据。根据保险法的规定，鉴定费和诉讼费应该由被告保险公司承担。原审被告保险公司一审辩称：肇事车辆在我公司投保了交强险和不计免赔50万的第三者责任险，在第三者责任险保单的特别约定中明确列明被告保险公司按照国家基本医疗保险标准赔偿医疗费、诊疗费和××辅助器具费，而本案中原告的医疗费中有5551.47元属于非医保范围用药，我公司不予理赔。排除明细虽为我公司单方出具，但是所依据的辽宁省和大连市的标准均系依据国家标准制定产生，因此应作为超医保范围认定。对医疗费票据以有医院盖章的为准，没有签章的不予理赔。交通费票据无法与原告就诊时间相符，无法确定为治疗本次伤情所发生，故不予赔偿。鉴定费和诉讼费按照保险合同的约定不属于保险理赔范围，我公司不予赔偿。一审法院经审理查明：2013年12月3日14时0分许，被告王凤良驾驶被告金山公司所有的辽B×××××号重型半挂牵引车由滨海路小马钣金喷漆前向滨海路倒车时撞沿滨海路由北向南行驶的原告无驾驶证无号牌电动三轮摩托车，造成车辆损害，原告受伤。该经大连市公安局金州分局交通警察大队勘查认定被告王凤良负主要责任，原告负次要责任。被告王凤良为被告金山公司的员工，事故发生时正在从事工作业务。原告和被告金山公司、保险公司均同意由被告金山公司承担70%赔偿责任。辽B×××××号肇事车辆在被告保险公司投保了交强险和不计免赔50万元的第三者商业险。原告受伤后在金州区中医医院住院治疗27天，花费医疗费29547.2元。原告的伤情经金州区交通警察大队委托大连博爱司法鉴定中心鉴定，出具大博临鉴（2014）第471号司法鉴定意见书，结论为1、李德超不构成伤残，若后期出现股骨头坏死则伤残再议；2、本次外伤后住院治疗用药基本合理；3、伤后需有1人陪护和适当增加营养2个月左右；4、伤后休治时间需6个月左右；5、后续医疗费用需7000元左右。另查，原告自2010年9月17日起一直在金州区友谊街道7号楼开办大连市金州区浮美花鸟鱼店，从事花鸟鱼和日用品百货零售生意，办理了大连市居住证。再查，被告金山公司与被告保险公司签订的第三者商业保险单的特别约定部分标注保险公司按照国家基本医疗保险标准赔偿医药费、诊疗费和××辅助器具费。一审法院所确认的上述事实，有原审原告提供的交通事故认定书、住院病志、医疗费收据、鉴定报告、居住证、个体工商户营业执照，原审被告保险公司提供的保险单、保险条款以及各方当事人的陈述笔录在案为凭，上述证据材料业经开庭质证及一审法院审查。一审法院审理认为：公民的生命权、身体权、健康权受法律保护。涉案交通事故经交警部门认定，被告王凤良负主要责任，原告负次要责任。事故各方对该责任认定无异议，本院予以采信。被告王凤良为被告金山公司的员工，事故发生时正在从事雇佣活动，因此被告王凤良的责任由被告金山公司承担。原告以及被告金山公司均同意由被告金山公司承担70%事故赔偿责任，本院予以照准。被告金山公司名下的肇事车辆在被告保险公司投保了交强险和第三者责任险，故被告保险公司应先在交强险范围内承担赔偿责任；余额按照70%比例在第三者责任险范围内承担赔偿责任；被告保险公司赔偿不足部分由被告金山公司负责赔偿。据原告提供的个体工商户营业执照和居住证显示，原告自2010年9月起即在大连市金州区经营花鸟鱼店从事个体工商户经营，可认定其生活和收入来源地为城镇，故原告的误工费应按照大连市城镇居民可支配性收入计算。依据鉴定报告，原告本次交通事故依法应得的赔偿有：医疗费29547.2元、住院伙食补助费2700元（100元／天×27天）、营养费3000元（50元／天×60天）、后续治疗费7000元、陪护费5400元（90元／天×60天）、误工费16795.5元（33591元／年÷12个月×6个月），其中原告诉请医疗费29451.2元、住院伙食补助费1350元，系其对自己诉讼权利的处分，本院予以确认。交通费应为原告及其必要的陪护人员因就医而实际发生的费用，原告居住和治疗地均在金州区内，故本院认为300元较为合理。原告在治疗过程中的用血情况系由医院根据伤情需要决定，其花费的用血费用亦应属于救治费用范畴，亦应属于保险公司赔偿范围。被告保险公司提供的第三者商业险保险单中虽然在特别约定部分对非医保用药不赔进行了标注，但是没有提供其他证据证明其已经就该格式条款中的免除责任部分充分向投保人进行了解释说明，故本院对非医保用药不予理赔的辩解不予采纳。综上，被告保险公司在交强险医疗费项下赔偿原告医疗费10000元、伤残赔偿金项下赔偿原告22495.5元（交通费300元＋护理费5400元＋误工费16795.5元），在第三者商业险范围内赔偿原告21560.84元［（医疗费19451.2元＋住院伙食补助费1350元＋营养费3000元＋后续治疗费7000元）×70%］，原告诉请被告保险公司在第三者商业险范围内赔偿21560.8元，本院予以照准。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条、第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，判决如下：一、被告中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司于本判决生效之日起十日内在交强险范围内赔偿原告李德超人身损害赔偿款32495.5元；二、被告中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司于本判决生效之日起十日内在第三者商业保险范围内赔偿原告李德超人身损害赔偿款21560.8元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费4210元（含案件受理费490元、鉴定费3720元，原告已预交），由原告负担700元，被告大连金山运输有限公司负担3510元。上诉人保险公司上诉的理由及请求是：原审认定事实不清，证据不足。被上诉人金山公司持有的保单特别约定处已详细列明“保险公司按照国家基本医疗保险标准赔偿医疗费、诊疗费、残疾辅助器具费”。同时合同条款中也详细约定并通过加黑来进行提示，证明上诉人就免责条款履行了提示义务。故请求二审法院依法改判原审判决第二项，扣除由上诉人承担的非医保用药3886.03元（5551.47元×70%）。被上诉人李德超二审答辩认为：不同意上诉人的上诉请求，其事实理由没有法律依据。被上诉人金山公司二审答辩认为：不同意上诉人的上诉请求，上诉人主张不承担非医保用药没有依据。被上诉人王凤良未出庭，亦未提供答辩意见。本院经审理查明，一审判决认定事实属实。本院补充查明，上诉人与被上诉人金山公司签订的第三者商业保险单上，在特别约定部分下方，有投保人声明，内容为：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所使用的条款，并对其中免除保险人责任的条款（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理、附则等），以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据；本人自愿投保上述险种。”被上诉人金山公司作为投保人在该声明处盖章确认。另，案涉《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》第二十七条约定：“保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的责任限额内核定赔偿金额。保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……。”上述保险条款均采用字体加黑的方式注明。被上诉人李德超因本次事故产生的医保外材料费、诊疗费、药费、献血互助金合计5551.47元。被上诉人李德超对上述非医保项目以及金额无异议；被上诉人金山公司对金额无异议，对属非医保项目有异议。本院所确认的上述事实，有上诉人提供的第三者商业保险单、保险条款以及各方当事人陈述笔录在案为凭，上述证据业经开庭质证和本院审查，本院予以采信。本院认为，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第十条规定，提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容，在合同订立时采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识，并按照对方的要求对该格式条款予以说明的，人民法院应当认定符合合同法第三十九条所称的“采取合理方式”；提供格式条款一方未采取合理方式提请对方注意免除其责任的条款，人民法院应认定该格式条款无效。本案上诉人作为提供格式条款一方，在保险条款中将“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额”等合同约定内容以黑色字体标注并在投保单特别约定处单独标明“按照国家基本医疗保险标准赔偿医药费、诊疗费和残疾辅助器具费”，并向被上诉人金山公司做了明确说明，被上诉人金山公司对此盖章予以确认。说明上诉人已采取合理方式提请被上诉人金山公司注意其理赔范围，据此，上诉人已履行了告知义务，双方应按合同的约定履行合同义务，上诉人主张非医保用药不予理赔具有合同依据，本院予以支持。上诉人主张的费用项目均不在行政机关颁布的基本医疗保险诊疗和药品目录内，被上诉人李德超、金山公司对费用金额5551.47元均无异议，本院予以确认，该非医保用药金额应由被上诉人李德超、金山公司按照事故责任比例予以承担，即被上诉人金山公司应当支付被上诉人李德超非医保用药3886.03元（5551.47元×70%）。原审将该部分费用判令上诉人保险公司在第三者商业保险范围内承担错误，本院予以纠正。综上，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第六条、第十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第（二）项之规定，判决如下：一、维持大连市金州区人民法院（2015）金民初字第1489号民事判决第一项及逾期履行的利息罚则部分；二、变更大连市金州区人民法院（2015）金民初字第1489号民事判决第二项为：上诉人中国人民财产保险股份有限公司大连经济技术开发区分公司于本判决生效之日起十日内在第三者商业保险范围内赔偿被上诉人李德超人身损害赔偿款17674.77元；三、被上诉人大连金山运输有限公司于本判决生效之日起十日内赔偿被上诉人李德超非医保用药3886.03元。一审案件诉讼费4210元（含案件受理费490元、鉴定费3720元，被上诉人李德超已预交），由被上诉人李德超负担700元，被上诉人大连金山运输有限公司负担3510元；二审案件受理费50元（上诉人已预交），由被上诉人大连金山运输有限公司负担。本判决为终审判决。审判长　　逄春盛审判员　　刘婷娜审判员　　毛国强二〇一五年十月三十日书记员　　唐蓉荣来源：