（2015）井研民初字第631号
裁判日期: 2015-10-30
公开日期: 2015-12-18
案件名称
刘建军与中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
井研县人民法院
所属地区
井研县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
刘建军,中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第四十一条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款
全文
四川省井研县人民法院民 事 判 决 书（2015）井研民初字第631号原告：刘建军，男，1973年2月17日出生，汉族，农民。委托代理人：夏燕（特别代理），乐山市川乐法律服务所法律工作者。被告：中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司，地址：四川省成都市武侯区科华南路2号1、2号楼。负责人：杜世奇，职务：经理。委托代理人：廖建军（一般代理），该公司员工。原告刘建军诉被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司（以下简称：联合财险成都支公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年8月10日立案受理，由审判员鄢新民适用简易程序于2015年9月1日公开开庭进行了审理。原告刘建军的委托代理人夏燕，被告联合财险成都支公司的委托代理人廖建军到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告刘建军诉称：2013年5月16日，我在被告销售员处支付保险费100元购买了一份《中华吉祥如意激活卡》，保单号：012013519772006020254075088，保险期限自2013年5月17日零时起至2014年5月16日二十四时止，载明保险责任：意外伤害10万元、意外医疗1万元、意外住院补贴5400元。2013年12月2日，我搭驾驶的川L536**号重型仓栅式货车在厦蓉高速公路2021KM＋200M（成渝段）发生交通事故，致原告受伤。2014年1月25日，四川省公安厅交警总队高速公路支队成渝高速公路三大队作出了川公交认字（2014）第001号道路交通事故认定书。出事当日原告被送入内江市第一人民医院救治至2013年12月23日（住院22天），用去医疗费54012.82元。出院诊断：1.左胫腓骨开放性粉碎性骨折；2.左内、外踝及后踝骨折；3.左髌骨骨折；4.全身多处皮肤软组织挫裂伤；5.双侧多根肋骨骨折；6.肺挫伤；7.胸腔积液；8.左下肺感染。出院医嘱：1.继续院外治疗，伤口换药，术后2-3周根据伤口情况拆线；2.患肢禁负重，术后6周、12周、6月、9月、12月定期复查X片了解骨折愈合情况及指导功能锻炼；根据骨折愈合情况决定石膏托拆除时间及内固定取出时间；3.待骨折愈合后需手术取出内固定，初步预计取出内固定约需住院治疗费8000元（以实际产生的费用为准）；4.密切门诊随访。2014年4月16日，经乐山科信司法鉴定中心鉴定原告的伤残程度评定为：IX（玖）级＋4%。2014年11月24日，经井研县人民法院多次调解达成和解并出具了（2014）井研民初字第803号《民事调解书》，只获得了13774元的医疗费赔偿。了结完该交通事故赔偿后，我多次找到被告要求其支付意外伤害、意外医疗及意外住院补贴保险金，但被告口头以各种理由拒赔（无书面通知）。为维护原告的合法权益，依据相关的法律、法规，特向人民法院提起诉讼，请求判令：1.被告支付原告意外伤害保险金100000元×24%＝24000元、意外医疗10000元，意外住院补贴22天×10元／天＝220元，合计34220元；2.本案案件受理费由被告承担。原告刘建军为支持其诉讼主张，向本院提交了以下证据材料：1．原告身份证复印件，拟证明原告身份情况；2．中华吉祥如意激活卡（保单），拟证明原告在被告处投保的事实，保险期限自2013年5月17日0时起至2014年5月16日24时止，保险金额累计人民币265400元，保险责任为意外伤害100000元、法定节日自驾车意外伤害150000元、意外医疗10000元、意外住院补贴5400元；3．交通事故认定书，拟证明交通事故发生的时间系在保险期内，原告因此次交通事故受到伤害；4.出入院证、病历及发票，拟证明原告伤情、住院天数和花费的费用；5.司法鉴定意见书，拟证明原告因此次交通事故导致残疾，伤残等级为9级＋4%；6.驾驶证、行驶证及从业资格证复印件，拟证明原告是持证上岗；7.（2014）井研民初字第803号民事调解书，拟证明在调解赔付中原告实际获取的医疗费仅有人保自贡公司赔付的6887元和浙商保险赔付的6887元，而原告实际花费医疗费54012.82元，因此要求意外医疗顶额赔偿。被告联合财险成都支公司辩称：意外伤害赔偿金不予认可，根据保险合同约定，原告伤残等级没达到七级以上，对伤残赔偿金不予赔付。医疗费在本次交通事故中人保分公司已经进行了赔偿，所以医疗费用只能进行补偿赔付，同时我方需要原告提供已赔付医疗费的赔付清单。意外住院补贴没有异议。被告未向本院提交证据材料。对原告提交的证据材料，被告的质证意见为：对证据材料1、2、3、4、5、6没有异议。对证据7的证明目的有异议，对浙商保险公司、人保自贡的赔偿情况有异议。本案中原告交强险赔付金额应是10000元，超出部分按责任比例赔偿，但保险公司仅赔偿6000多元，与事实不符。我方要求原告提供浙商保险、人保自贡公司的赔偿计算书和赔偿清单。本次事故中，原告刘建军负主要责任。根据职业分类表，刘建军是大货车驾驶员，是四类职业。根据保险合同，四类职业的保险系数为0.4，在保险责任中，他的意外医疗的赔偿限额为4000元，意外伤害赔偿限额为40000元，另外他在本次事故中系主要责任，占70%，所以医疗费用的最高限额为2800元。本院对原告提交的证据材料，认证如下：证据材料1、2、3、4、5、6、7客观真实，与本案具有关联性，本院依法予以采信。经审理查明：原告于2013年5月16日以人民币100元向被告投保《中华吉祥如意激活卡》，该卡保险期限从2013年5月17日零时起至2014年5月16日二十四时止，保险金额累计为人民币265400元，其中保险责任为意外伤害100000元、法定节日自驾车意外伤害150000元、意外医疗10000元、意外住院补贴5400元。被告向原告发放了《中华吉祥如意激活卡说明书》，该说明书内容包括：《个人人身意外伤害保险条款》《附加意外伤害医疗保险条款》《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》等。《个人人身意外伤害保险条款》第五条第（二）项“残疾保险责任”中有“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……”。《附加意外伤害住院补贴医疗保险条款》第三条第二款规定：“保险人对被保险人每次住院的实际住院天数，在扣除保险单约定的免赔天数后，按本附加险合同规定的日补贴金额（每份每天补贴10元）及投保份数给付意外伤害住院补贴医疗保险金。”上述三份保险条款中被告均以加粗字体约定了责任免除情形，被告未就相关免责条款向原告进行明确说明。2013年12月2日，原告在厦蓉高速公路（成渝段）发生交通事故，该事故发生在保险期内。事故发生后，原告刘建军住院治疗22天，用去医疗费54012.82元。此后，原告经乐山科信司法鉴定中心评定为交通事故9级＋4%伤残。2014年11月24日，井研县人民法院作出（2014）井研民初字第803号民事调解书，交通事故责任人的保险公司向原告赔偿了13774元医疗费。本院认为：本案争议的焦点为原告9级＋4%的伤残等级可否主张赔偿意外伤害赔偿金；赔偿意外伤害保险金时是否应考虑原告的职业分类；被告应向原告赔偿的医疗保险金额。《中华吉祥如意激活卡说明书》中《个人人身意外伤害保险条款》第五条“在保险期间内，被保险人在中华人民共和国境内（除港、澳、台地区）因遭受意外伤害事故导致事故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。”和第五条第（二）项“残疾保险责任”约定“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按保险单所载明的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例，给付残疾保险金。……”。以上约定系被告单方提供的格式条款。原告认为只要经合法鉴定构成伤残即应当予以赔偿，被告则认为应当达到《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中确定的伤残程度才予以赔偿，双方对该条款的理解存在争议。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”的规定，本案应作出对提供格式条款的被告不利的解释，即只要经过鉴定构成伤残包括交通事故伤残被告就应当进行赔偿。本案原告的伤残程度9级＋4%，其赔偿系数为24%。《中华吉祥如意激活卡说明书》中：“一、产品介绍……特别提示：2、保险金额的确定：本公司将按照本保险卡约定的保险金额、被保险人从事工作的职业类别设定系数之乘积作为被保险人实际保险金额来计算和给付各项保险金。……”。该说明的实质是在免除保险人的部分赔偿责任，属于免责条款范畴。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”的规定，保险人应当就免责条款向投保人作出明确说明。从被告提交的证据材料看，被告不能举证说明已经尽到相应义务，上述特别提示不产生效力。因此，被告提出应当按职业类别及相应系数赔偿意外伤害保险金的诉讼主张不能成立。《中华吉祥如意激活卡》中约定的意外伤害保险金限额为100000元，原告主张按意外伤害保险金限额100000元乘以伤残赔偿系数24%，即按24000元计算意外保险金的诉讼主张，本院依法予以支持。原告因交通事故用去医疗费54012.82元，本院作出（2014）井研民初字第803号民事调解书，交通事故责任人的保险公司根据该调解书向原告赔偿了医疗费13774元，尚有40238.82元医疗费未获得赔偿。本案中，《中华吉祥如意激活卡》中的意外医疗限额为10000元，该10000元尚不足以弥补原告的医疗费，应当全额赔偿。对原告要求被告赔偿10000元意外医疗费的诉讼主张，本院予以支持。对意外住院补贴220元，双方无争议，本院予以确认。综上，被告应当赔偿原告意外伤害保险金24000元、意外医疗保险金10000元、意外住院补贴220元，共计34220元。综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第四十一条和《中华人民共和国保险法》第十七条第二款之规定，判决如下：被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司在本判决生效之日起十日内向原告刘建军赔偿保险金人民币34220元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依法按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费为人民币656元，减半收取328元，由被告中华联合财产保险股份有限公司成都中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省乐山市中级人民法院。审判员 鄢新民二〇一五年十月三十日书记员 张芮菡 更多数据：