（2015）虞民初字第1867号
裁判日期: 2015-10-30
公开日期: 2015-11-20
案件名称
杜威振与泰康人寿保险股份有限公司广东分公司人身保险合同纠纷案一审民事判决书
法院
虞城县人民法院
所属地区
虞城县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
河南省虞城县人民法院民 事 判 决 书（2015）虞民初字第1867号原告杜威振，男，1989年出生。委托代理人张永峰、陈法制，河南卓衡律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司。负责人陈东升，经理。原告杜威振因与被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称泰康人保广东公司）人身保险合同纠纷一案，于2015年7月28日向本院起诉，本院受理后依法组成合议庭，向原、被告送达了相关诉讼法律文书。本案于2015年9月17日在本院第六审判庭公开开庭进行审理，原告的委托代理人张永峰到庭参加诉讼，被告经本院传票传唤未到庭。本案现已审理终结。原告杜威振诉称，2014年3月25日，原告通过虞城县信泰保险代理公司，在被告处参保了人身意外伤害保险等，其中约定意外残疾保险金额为100000元，意外医疗保险金额为10000元。2014年7月15日，在虞城县田界线14KM＋500M处，原告驾驶的鲁R020**号机动三轮车与范金强驾驶的豫NB97**号重型半挂货车相撞，造成原告严重受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告被送往医院救治，虽已治愈出院，但落下残疾，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，原告的损伤构成八级伤残。原告请求被告赔付意外伤残保险金100000元及意外医疗保险金10000元。被告泰康人保广东公司书面辩称，1、本案事故发生后，原告一直没有向被告索赔，其突然提起诉讼，没有依据，不符合民事诉讼的要求。2、因原告的医疗费已在其它案件中获得赔偿，根据保险损失补偿原则，原告要求被告赔偿意外医疗保险金没有法律依据。3、原告的伤残评定应参照《人身保险伤残评定标准》作出合理的鉴定。4、原告的伤残赔偿金的计算，应参照《泰康团体意外伤害保险条款》的约定，根据伤残等级对应的赔付比例，乘以保险金额来计算。综合上述四点意见，原告的起诉没有任何法律依据，依法应予驳回。根据原、被告双方诉辩意见，本院归纳本案的争议焦点为：原告要求被告赔偿保险金110000元有无事实和法律依据。针对上述争议焦点，原告向本院提交了三组证据有：第一组，原告的身份证，证明原告的身份情况。第二组，泰康人寿团体保险个人确认单，证明原告于2014年3月7日作为被保险人在被告处参保了泰康团体意外伤害保险和泰康医疗金团体医疗保险，其中意外残疾保险金为每人每年100000元，意外医疗保险金为10000元。第三组，（2014）虞民初字第2181号判决书及商民终字第259号民事判决书各一份，证明原告因本案交通事故意外受伤、其伤情构成八级伤残并花去两万多元医疗费的事实已被人民法院生效判决所认定。被告未向本院提交证据材料，庭审时缺席，视为对原告提交的证据放弃质证权利。原告提交的上述证据，客观真实，与本案相关联，本院予以采信。依据上述有效证据，结合原、被告双方的诉辩意见，本院确认以下案件事实：2014年3月25日，原告作为被保险人在被告处参保了泰康人寿团体保险一份，保险期间自2014年3月25日至2015年3月24日，约定意外残疾保险金额为每人每年100000元、意外医疗保险金额为每人每年10000元。其中意外医疗保险约定免赔100元，并按免赔后的80%赔付保险金。2014年7月15日，原告驾驶鲁R020**号机动三轮车在虞城县田界线14KM＋500M处，与范金强驾驶的豫NB97**号重型半挂货车相撞，造成原告严重受伤及车辆损坏的交通事故。事故发生后，原告被送往医院救治，花去医疗费284104.52元，虽已治愈出院，但落下残疾，经商丘商都法医临床司法鉴定所鉴定，原告的损伤构成八级伤残。原告的损失，包括医疗费等，已在另案中依据其它保险合同的约定得到赔偿。本院认为，1、保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险合同的签订履行，应遵循最大诚信原则。本院受理原告的起诉后，已向被告送达了相关诉讼法律文书，但被告在知情原告索赔后，仍未主动与原告协议赔付事宜，其向原告签发的《泰康人寿团体保险个人确认单》也未排除以诉讼作为优先解决纠纷的方式，被告辩称原告突然起诉不符合民事诉讼要求的抗辩理由不能成立。2、原告要求被告赔付意外医疗保险金，是基于本案泰康人寿团体保险合同的约定，泰康人寿团体保险是人身保险而非财产保险，不适用保险损失补偿原则，被告认为原告的医疗费已在其它案件中获得赔偿、其再要求被告赔偿意外医疗保险金没有法律依据的辩称，本院不予支持。3、《中华人民共和国保险法》第十七条规定“订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的保险单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。本案中，被告辩称对原告的赔偿应参照泰康团体意外伤害保险条款的约定、按伤残等级对应的赔偿比例予以赔付，但此泰康团体意外伤害保险条款属格式条款，被告没有证据证明此格式条款已附随保险单，也无证据证明已向本案保险合同的投保人说明了合同条款、尤其是按伤残等级对应比例赔付的免责条款的内容，故该泰康团体意外伤害保险条款对被保险人（本案原告）不产生效力。综上，原告的损伤发生在本案保险期间内，其损伤达八级伤残的事实，已被生效的判决所认定，原告依据本案泰康人寿团体保险个人确认单，要求被告赔付意外伤残保险金100000元，合法有据，本院予以支持，其要求被告赔付意外医疗保险金10000元，本院予以支持7920元［（10000元-100）×80％］。依照《中华人民共和国合同法》第八条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告杜威振意外伤残保险金100000元及意外医疗保险金7920元，合计107920元（将款汇入户名：杜威振，账号605062103260360477，开户行中国邮政储蓄银行虞城县支行东郊路营业所）。二、驳回原告杜威振的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2500元，由被告泰康人寿保险股份有限公司广东分公司负担2450元、原告杜威振负担50元。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省商丘市中级人民法院。审判长 胡长聚审判员 梁培勤陪审员 何文学二〇一五年十月三十日书记员 赵晓慧 微信公众号“”