（2015）肇端法民二初字第415号
裁判日期: 2015-10-30
公开日期: 2015-12-24
案件名称
端州区顺景来餐馆与中国人寿财产保险股份有限公司肇庆中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
肇庆市端州区人民法院
所属地区
肇庆市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
端州区顺景来餐馆,中国人寿财产保险股份有限公司肇庆中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十七条第一款，第二十三条第一款
全文
广东省肇庆市端州区人民法院民 事 判 决 书（2015）肇端法民二初字第415号原告：端州区顺景来餐馆，住所地肇庆市端州区。经营者：李肇文，男，住广东省肇庆市端州区，公民身份号码×××1513。委托代理人：梁伟星、陆东华。被告：中国人寿财产保险股份有限公司肇庆中心支公司，住所地广东省肇庆市端州区，组织机构代码××。负责人：唐予翔，该公司总经理。委托代理人：邱志强，该公司职员。原告端州区顺景来餐馆诉被告中国人寿财产保险股份有限公司肇庆中心支公司人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月17日立案受理后，依法由审判员李国洪适用简易程序独任审判，公开开庭进行了审理。原告端州区顺景来餐馆的委托代理人梁伟星，被告永安财产保险股份有限公司肇庆中心支公司的委托代理人邱志强到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称：原告于2014年7月25日在被告公司办理购买了雇主责任保险，共为员工25人，伤亡责任限额每人60000元，保险期限自2014年7月26日零时起，到2015年7月25日二十四时止（内容详见《雇主责任险保险单》），《雇主责任保险（A）条款》第四条约定：在保险期间内，被保险人的工作人员在中华人民共和国境内（不包括香港、澳门和台湾地区）因下列情形导致伤残或死亡，依照中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）应由被保险承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿：（七）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡（内容详见《雇主责任保险（A）条款》）。2014年10月18日上午约9点，原告的员工梁石辉回餐馆工作时发现餐馆保安黄亚跻倒卧在二楼梯口，立即致电餐馆管理刘森娣，刘森娣回餐馆查看后立即报打120、110，公安和救护车相继来到现场后，经医生诊断黄亚跻己死亡。当日，原告即致电被告公司报险，被告公司工作人员称会在一至两周内完成赔偿手续，2014年10月19日，原告即与死者家属达成补偿协议，并当日支付了补偿款，2014年10月20日，原告按被告公司的要求递交了《保险出险／索赔通知书（涉及人伤）》，但被告公司至今没有向原告支付保险赔偿款，也没有出具其他任何拒赔文书。原告认为，原告与被告公司依法成立了保险合同关系，并且保险合同已生效，原告的员工黄亚跻在在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡，根据《保险法》第十四条的规定：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。以及《雇主责任保险（A）条款》第四条约定，被告应依法按约向原告支付保险赔款60000元。现原告为维护合法权益，向法院提起诉讼，请求判令：1、被告向原告支付保险赔偿款60000元；2、被告承担本案诉讼费用。被告辩称：原告端州区顺景来餐馆在我司投保了雇主责任险，对于原告的工作人员发生保险事故需要索赔的，应按保险合同及雇主责任险条款的约定向保险人提供相关材料和证明，对于不符合合同约定的，被告不承担赔偿责任。根据雇主责任险条款第二十五条：“被保险人请求赔偿时，应向保险人提供保险单正本、索赔申请、损失清单、有关事故合法有效的证明文件，被保险人与受害人之间存在劳动关系的合法的、有效的证明材料（劳动合同、工资支付凭证或记录，缴纳各项社会保险费的记录等），有关的法律文书（裁定书、裁决书、判决书等）或和解协议，诊疗记录、检验报告、费用原始单据、支付凭证，以及投保人、被保险人能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。被保险人未履行前款约定的索赔单证提供义务，导致保险人无法核实损失的，保险人对无法核实部分不承担赔偿责任。”根据保险法第二十二条：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，原告应提供能证明保险事故发生地点的材料（如120出诊记录、110出警记录等），结合当事人的工作时间以认定其为工作期间，但原告未提供，因此无法认定事故发生在工作期问；其次，原告还应提供当事人发生事故的性质、原因的证明材料（诊疗记录、检验报告、法医鉴定报告等）以证明该事故是否属保险合同所列明的事故，原告亦未能提供。也就是说，本次事故的性质、原因无法认定，因此被告无法作出赔偿。综上所述，请法院查明事实，依法判决，以维护被告的合法权益。经审理查明：2013年7月间，原告为吴亚跻等25名工作人员向被告投保雇主责任险。2013年7月26日，被告向原告签发《雇主责任险保险单》一份，在其中的第六条约定：“伤亡赔偿限额每人赔偿限额为60000元”；第十三条特别约定中的第3点约定：“…3、经双方同意，被保险人的雇员因职业病和任何疾病而造成被保险人的损失、费用和费任，保险入不负责赔偿…”；第九条约定：“自2014年7月26日零时起至2015年7月25日二十四时止”；保险单附后的雇员名单中有吴亚跻的名字，职务为保安。在保险期间的2014年10月18日上午约9时，原告员工回餐馆上班后，发现夜班保安吴亚跻在厕所倒卧不起，于是电话报警和拔打120急救电话，并向被告电话报案。120救护车到场后，医生认定吴亚跻已经死亡。肇庆市公安局端州分局蕉园派出所接警到场核实相关情况后，排除他杀，后经该局法医鉴定为因疾病猝死。事故发生后，原告与吴亚跻的亲属达成赔偿协议，支付了死者亲属丧葬费、抚恤金等赔偿金总额8万元。2014年10月20日，原告向被告索赔。被告认为此事故属于责任免除，拒绝向原告进行理赔。原告遂于2015年7月17日向本院提起诉讼。上述事实，有《雇主责任险保险单》、《肇庆市公安局端州分局蕉园派出所调查证明》、《死亡医学证明书》及庭审笔录在案佐证。另查明：《雇主责任险投保单》特别约定与《雇主责任险保险单》特别约定载明的内容一致；《雇主责任险投保单》载明：“投保人声明：保险人已将《雇主责任险保险条款》（包括责任免除部分）向本人做了明确说明，本人已充分理解；上述所填写的内容均属实，同意以此投保单及附件作为订立保险合同的依据”，原告并在上述《投保单》落款处加盖印章予以确认。本院认为：被告向原告签发《雇主责任险保险单》后，双方之间的保险合同成立并合法有效。本案争议的焦点是：被告应否承担给付原告保险金的民事责任。本案中，原告选择适合自身需求的险种向被告投保，并约定原告的雇员因职业病和任何疾病而造成的损失、费用和费任，被告不负责赔偿。被告审核后，决定予以承保，并按照法律规定对免责条款向原告进行了明确说明。原告员工吴亚跻在工作时间和岗位因疾病猝死，根据《雇主责任险保险单》特别约定的第3点的约定，本次事故不属于被告保险责任范围。原告要求被告给付保险金的请求，理据不足，本院不予支持。被告依据特别约定条款主张免责，理由成立，本院予以采纳。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条的规定，判决如下：驳回原告端州区顺景来餐馆的诉讼请求。本案案件受理费适用简易程序收取650元，由原告端州区顺景来餐馆承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于广东省肇庆市中级人民法院。当事人上诉的，应在递交上诉状次日起七日内，按照不服一审判决部分的上诉请求数额向广东省肇庆市中级人民法院预交相应的受理费。逾期不交的，按自动撤回上诉处理。审判员 李国洪二〇一五年十月三十日书记员 梁文聪第6页共6页