（2015）甘民初字第5530号
裁判日期: 2015-10-30
公开日期: 2016-09-09
案件名称
薛永宏与中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称太平洋财产保险公司）保险合同纠纷一审民事判决书
法院
张掖市甘州区人民法院
所属地区
张掖市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
薛永宏,中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第三十条；《中华人民共和国合同法》：第五条
全文
甘肃省张掖市甘州区人民法院民 事 判 决 书（2015）甘民初字第5530号原告薛永宏，甘肃省张掖市人。委托代理人郭建兵，甘肃振泽律师事务所律师。委托代理人杨燕，甘肃省张掖市人。被告中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司。法定代表人金福河，系该公司总经理。委托代理人汤海霞，系该公司法律顾问。原告薛永宏与被告中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司（以下简称太平洋财产保险公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年8月12日立案受理。依法由审判员侯红梅适用简易程序公开开庭进行了审理。原告薛永宏及其委托代理人郭建兵、杨燕、被告太平洋财产保险公司的委托代理人汤海霞到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告薛永宏诉称：2013年12月7日，原告以其所有的×××号小型普通客车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险、第三者商业责任保险及不计免赔险，保险金额共计32.2万元，保险期限自2013年12月8日至2014年12月7日。2014年10月25日22时许，原告妻子杨燕驾驶被保险车辆由北向南行驶至鸿宇广场什字北口处，与道路上行走的代玉玲相撞肇事，造成代玉玲受伤、车辆受损的道路交通事故。事故发生后，代玉玲先后在张掖市人民医院门诊治疗，后病情恶化转入住院部，11月15日出院时被诊断为“急性颅脑损伤、头皮裂伤”。12月4日，代玉玲在家中死亡。事故经交警部门认定，原告妻子杨燕负事故全部责任。代玉玲死亡后，其家属要求原告全额赔偿，经过艰难谈判，2014年12月6日，在甘州区梁家墩镇人民调解委员会的主持下，原告夫妇与代玉玲亲属达成赔偿协议，由原告夫妇赔偿代玉玲各项损失共计20万元。原告于次日支付6万元后，代玉玲家属恶意纠缠原告，原告不愿再支付下剩的14万元。2014年12月29日，代玉玲家属将原告夫妇及本案被告一并诉至甘州区人民法院，要求支付下剩的14万元，由于被告对其主体资格提出异议，代玉玲家属遂撤回对被告的起诉。甘州区人民法院作出（2015）甘民初字第531号民事调解书，确认代玉玲死亡与本次交通事故有一定关系，原告夫妇应向代玉玲家属再支付9万元，现原告已按调解书履行了义务。后原告向被告索赔，被告认为无证据证明代玉玲死亡与交通事故有关，仅同意支付部分医药费，拒绝赔付其他费用。现诉讼要求被告赔偿保险金165310元（其中死亡赔偿金397300元、丧葬费21721.5元、处理事故误工费1480.5元、处理丧葬事宜交通费300元、护理费1128元、住院伙食补助费320元及就医交通费200元按37.09%的比例赔偿，门诊费用4654.42元，增加住院期间的医药费10655.6元），并承担本案的诉讼费用。被告太平洋财产保险公司辩称：1、原告向被告投保交通事故责任强制保险、第三者商业责任保险、不计免赔险以及发生交通事故属实；2、代玉玲在发生事故前就患有疾病，其死亡与交通事故无因果关系，被告仅赔偿代玉玲因交通事故而发生的合理的医药费、护理费、住院伙食补助费及交通费，对于其他费用不予赔偿。经审理查明：2013年12月7日，原告以其所有的×××号五菱牌小型客车向被告投保了机动车交通事故责任强制保险（以下简称交强险）、第三者商业责任险及不计免赔险，其中交强险中死亡伤残赔偿责任限额为11万元、医疗费用赔偿责任限额为1万元、财产损失赔偿责任限额为2000元，第三者商业责任险保险金额为20万元，上述险种的保险期限自2013年12月8日至2014年12月7日。2014年10月25日22时许，原告妻子杨燕驾驶被保险车辆由北向南行驶至鸿宇广场什字北口处，与道路上行走的代玉玲相撞肇事，造成代玉玲受伤、车辆受损的道路交通事故。事故经张掖市公安局交警支队甘州大队认定，杨燕负事故全部责任。事故发生后，代玉玲被送往张掖市人民医院门诊治疗，经初步诊断为头皮裂伤，门诊治疗五天后，因高热又于2014年10月30日住院治疗，同年11月15日出院，出院诊断结果为“急性颅脑损伤、头皮裂伤、双膝关节软组织挫伤、急性胆管炎、胆总管囊肿、肝内胆管扩张并结石”，出院情况为“一般生命体征正常，病情平稳......”。代玉玲自2014年10月25日至10月30日门诊花费4654.42元，住院期间花去医疗费10655.6元。2014年12月4日，代玉玲在家中死亡。2014年12月6日，代玉玲之子吴悦及其妻、之女吴雪作为甲方，原告及其妻杨燕作为乙方，双方在张掖市甘州区梁家墩镇人民调解委员会的主持下达成人民调解协议一份，约定：乙方一次性赔偿给甲方代玉玲死亡的各项赔偿款20万元，乙方于2014年12月7日向甲方支付10万元，余款10万元于2014年12月12日交梁家墩镇司法所，待甲方安葬死者后从司法所领取；乙方付款后，甲方及时安葬死者，所花费用由甲方承担等。协议签订后的次日，原告夫妇向调解协议的甲方支付6万元，余款未付。2014年12月29日，代玉玲之子吴悦将本案原告及其妻诉至本院，经本院主持调解，双方达成协议，本院依法作出（2015）甘民初字第531号民事调解书，确定代玉玲与交通事故之间存在一定的因果关系，本案原告及其妻向代玉玲之子吴悦再支付赔偿款9万元，并当庭予以清结。后原告向被告索赔，被告认为代玉玲死亡与交通事故无因果关系，被告仅承担合理产生的医药费等，遂引起本案诉讼。上述事实，由原、被告陈述及原告提交的机动车交通事故责任强制保险单及条款、第三者商业责任险及条款、道路交通事故认定书、机动车行车证、驾驶证、人民调解协议书、（2015）甘民初字第531号民事调解书、案件款条据、住院病案、门诊收费票据、门诊病历、住院费用汇总清单，被告提交的诉状等证据在卷佐证，并经庭审质证属实，足以认定。本院认为：原、被告之间签订的保险合同是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，依法具有效力，双方应遵守最大诚信原则，履行合同所约定的义务。本案中，原告妻子驾驶被保险车辆与行人代玉玲相撞肇事，代玉玲在出院一月有余后死亡，原告认为其通过人民调解委员会及人民法院向受害人亲属进行了赔偿，被告应按保险合同约定承担保险责任，被告认为受害人发生事故之前就患有疾病，其死亡与交通事故无因果关系，被告仅赔偿合理的项目。综合原、被告的诉辩，本案争议的焦点在于代玉玲的死亡与道路交通事故是否具有因果关系。从原告提供的住院病案可以看出，代玉玲遭受交通事故之前即患有胆总管囊肿、肝内胆管扩张并结石等疾病，发生事故并受伤后被送往医院门诊治疗，治疗过程中因高热住院继续治疗，出院后一月余死亡，代玉玲死亡是遭受交通事故所致还是疾病所致，对双方的争议焦点作出认定之前，应须明确以下事实：（1）意外交通事故既可能造成受害人直接的人身伤害，也可能造成间接的人身伤害。在受害人本身就患有疾病的情形下，意外事故作为外在因素诱发其体内原有缺陷，从而导致人身伤害，如果没有意外事故的发生，疾病并不必然造成受害人伤亡，此时导致保险事故发生的主要和决定性因素并非受害人自身缺陷所起的自然作用，而仍然是意外事故的推动作用；（2）保险人应否承担保险责任取决于保险条款对保险责任的约定。本案交强险条款及第三者责任保险条款均规定，被保险人在使用被保险车辆过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或财产损失的，保险人依约承担保险责任，上述条款并未规定交通事故或意外事故必须为导致身体伤害的直接且单独原因。根据《中华人民共和国保险法》第三十条的规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”故本院认为，本案所涉保险条款规定的人身伤亡既包括意外事故所造成的直接伤害，也包括间接伤害；本院依法作出的（2015）甘民初字第531号民事调解书，亦确定代玉玲与交通事故之间存在一定的因果关系。综上所述，应认定代玉玲的死亡与其遭受的交通事故具有一定的因果关系，由于代玉玲自身疾病因素的存在，被告承担保险责任时应考虑外伤诱因对死亡的参与作用。代玉玲遭受交通事故受伤后进行了门诊及住院治疗，由此产生的费用15310元是因此次交通事故的发生而支出，不能排除交通事故为加重受害人原有疾病病情的因素，因此被告抗辩该医疗费是治疗受害人自身疾病而产生的主张不能成立，本院不予支持，被告应按交强险及第三者责任保险的约定予以全部赔偿。庭审中，被告对原告主张的死亡赔偿金379300元（18965元×20年）、丧葬费21821.5元、护理费1128元、住院伙食补助费320元的计算标准无异议，本院对上述项目的计算标准予以认定。关于受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失，可参照2014年甘肃省道路交通事故损害赔偿有关费用计算标准关于农、林、牧、渔业行业日平均工资计算3人3天为宜（25733元/年÷365天×3天×3人=1300元）。原告主张的交通费应根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，乘坐的交通工具以普通公共汽车为主，且与就医地点、时间、人数、次数相符合，受害人代玉玲门诊治疗5天，住院16天，原告主张的200元较为适宜；原告主张的受害人亲属办理丧葬事宜支付的交通费无法律依据，本院不予支持。上述各项费用合计404069.5元。原告主张被告按37.09%的比例赔偿，本院认为，交强险作为责任强制保险，其目的是为了保障机动车道路交通事故受害人依法得到赔偿，原告投保商业险的目的亦是为了转移风险，预防和减少将来不确定事项所带来的损失，结合上述投保目的，参照原告已向受害人亲属进行赔偿的事实，并充分考虑外伤诱因对受害人死亡的参与作用，可按约33.33%的参与作用确定赔偿比例，被告应向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失、交通费共计134690元。综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第五条的规定，判决如下：被告中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司支付原告薛永红交强险及第三者责任保险项下医疗费用15310元，死亡赔偿金、丧葬费、护理费、住院伙食补助费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的误工损失、交通费合计134690元，合计15万元，于判决生效后十日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3606元，减半收取1803元，原告薛永红负担153元，被告中国太平洋财产保险股份有限公司张掖中心支公司负担1650元。原告已交纳，被告负担的1650元直接给付原告，本院不再向原告退还受理费。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于张掖市中级人民法院。审判员 侯红梅二〇一五年十月三十日书记员 尹巧洁 来源：百度“”