（2015）广法民终字第700号

裁判日期: 2015-10-30

公开日期: 2015-11-16

案件名称

合众人寿保险股份有限公司广安中心支公司与唐大华保险合同纠纷二审民事判决书

法院

四川省广安市中级人民法院

所属地区

四川省广安市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

四川省广安市中级人民法院民事判决书（2015）广法民终字第700号上诉人（原审被告）合众人寿保险股份有限公司广安中心支公司，住所地四川省广安市广安区。委托代理人袁源，男，生于1976年4月18日，汉族，住四川省成都市武侯区。委托代理人古国强，男，生于1964年9月18日，汉族，住四川省成都市。被上诉人（原审原告）唐大华，男，汉族，生于1968年8月20日，农村居民，住四川省广安市广安区。委托代理人毕太禄，广安市天赐法律服务所法律工作者。上诉人合众人寿保险股份有限公司广安中心支公司（以下简称合众保险公司）因与唐大华保险合同纠纷一案，不服四川省广安市广安区人民法院（2015）广安民初字第1493号民事判决，向本院提��上诉。本院于2015年9月16日受理后，依法组成合议庭于2015年10月14日公开开庭审理了本案，上诉人合众保险公司的委托代理人袁源、古国强，被上诉人唐大华的委托代理人毕太禄到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，2014年7月6日早上，唐大华驾驶川XK68**普通二轮车从广安区悦来镇经广花路往广安城区方向行驶，06时10分，当车行驶至广安区广花路与枣彭大道交叉路口路段从广花路行驶上枣彭路，然后左转弯又驶入广花路的过程中，与枣彭大道公路上从枣山镇方向直行摩托车相撞，造成唐大华受伤的交通事故。该事故经广安市公安局交通警察大队出具广公交认字（2014）第00034号交通事故认定书认定，唐大华负事故主要责任。事故发生后，唐大华被送往武警8740部队医院住院治疗，医院诊断为：1、右小腿上段不全离断伤；2、右小腿肌腱血管神经损伤；3、右胫骨近端开放性粉碎性骨折；4、右租第1趾离断缺损伤；5、右足第2、3、4趾里断毁损伤。唐大华住院17天后出院，花去医疗费44841.30元，出院医嘱为：继续治疗，门诊随访，定期复查（每周一次）。伤肢3个月禁止剧烈运动及负重，建议休息3个月。根据骨痂生长情况决定内固定取出时间，在专科医师指导下加强伤肢功能锻炼。唐大华之损伤于2015年4月23日经广安世纪司法鉴定所鉴定为九级伤残。同时查明，唐大华在合众保险公司投保了“合众人寿保险股份有限公司畅驾卡”保险，卡号为000000451058675，保险金额为驾驶意外伤害保险（含驾驶意外身故、意外残疾）20，000元，驾驶意外医疗保险3，000元，保险期限为1年。该畅驾卡上手书“唐大华2013.10.10起”。交通事故发生后，唐大华于2015年5月4日向广安市广安区人民法院提起诉讼，请求判令合众��险公司按照保险合同的约定向其支付23，000，并承担本案诉讼费。审理中，唐大华称其是在购车时卖车人替他代购的保险，仅给了他一张卡，即“畅驾卡（合众畅驾卡产品使用手册）”，未向他交付保险合同、保险条款等保险凭证，他并不知晓该保险是按比例赔付，在投保时未接触到合众保险公司的人员。合众保险公司称，唐大华拥有的该畅驾卡是通过四川恒光保险代理有限公司销售的，他公司与四川恒光保险代理有限公司签署了保险委托代理合同，委托该公司代理销售他公司的保险产品。畅驾卡属于激活卡，客户通过登录他公司网站，通过输入卡号等资料进行自助激活，在激活的过程中，客户可在操作界面看到摘要部分的具体内容，如“意外伤害医疗保险责任及责任免除说明”等内容。但其未提供由唐大华签名的保险合同，以及将保险合同、保险条款、��险金给付计算方式的说明或提示等保险凭证交付给了唐大华的相关依据，亦未提供其以口头或其他书面形式告知了唐大华意外伤害保险是“按与人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例”进行赔偿的等相关依据。一审法院审理认为：唐大华在合众保险公司处购买了“合众人寿保险股份有限公司畅驾卡”，并按规定方式激活，双方形成合法有效的保险合同关系。唐大华因驾驶车辆发生的交通事故，属于合同约定的保险事故，合众保险公司应按约定向唐大华理赔。唐大华的损伤构成九级伤残，且产生了医疗费44，841.30元，合众保险公司依约应向唐大华理赔意外残疾保险金20，000元、医疗费3，000元。合众保险公司关于唐大华的意外残疾保险金只能按九级伤残理赔20%即4000元的辩解意见，因未提供就该免责条款向唐大华进行了提示和明确说明的证据，根��《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，该免责条款对唐大华不产生效力，故对合众保险公司的该辩解意见不予采纳。据此，一审依照《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条第二款之规定，判决：合众保险公司向唐大华支付意外残疾保险金20，000元、意外医疗保险金3，000元，两项共计23，000元。案件受理费380元，减半收取190元，由合众保险公司负担。宣判后，合众保险公司不服向本院提出上诉称，一、一审法院认定事实不清，没有就唐大华是否发��保险事故进行查明。事故发生后，唐大华并未向上诉人申请理赔，亦未提供任何理赔资料。根据保险法的规定，唐大华应向上诉人报案后，经上诉人理赔勘察、专业核赔后，对保险事故及赔付进行认定。但一审判决只以唐大华发生交通事故属于合同约定的保险事故即作出判决，属于事实认定不清。二、一审法院适用法律错误，伤残等级赔付不属于免责条款范畴。一审法院认为“伤残等级按比例赔付”条款属于免责条款，对唐大华不发生法律效力错误。事实上，伤残等级赔偿属于不同保险责任赔付方式、范围的约定，不属于免责条款，不能适用保险法第二十七条的规定。综上，一审判决认定事实不清，适用法律错误，请求撤销一审判决，依法改判驳回唐大华的诉讼请求。经二审审理查明的案件事实与一审审理查明的案件事实一致。本院认为，唐大华在��众保险公司购买了“合众人寿保险股份有限公司畅驾卡”，并按规定方式激活，唐大华与合众保险公司之间形成了合法有效的保险合同关系，双方当事人均应依据合同依法行使权利、履行义务。《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。根据该条规定，被保险人在发生保险事故后应及时通知保险人，而未及时通知的后果，是因此导致对保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分不承担责任。但本案交通事故发生后，广安市公安局交通警察支队第二大队及时出警，对事故现场进行了勘察，并作出了责任认定，并不存在对保险事故的性质、原因、损失程度等难以认定的情形。且法律、行政法规并无被保险人必须先行向保险人理赔，因理赔发生纠纷被保险人才能向人民法院提起诉讼的规定，故一审法院依法受理唐大华的诉讼，并根据广安市公安局交通警察支队第二大队的责任认定书，认定该交通事故系保险事故是正确的。根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据该规定，一审法院认定合众保险公司“按与人身保险伤残程度相对应的保险金给付比例”条款系免责条款，且在合众保险公司未提供证据证明其对该免责条款尽提示说明义务的情况下，认定该条款对唐大华不发生效力亦属正确。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项、第一百七十五条之规定，判决如下：驳回上诉、维持原判。二审案件受理费380元，由上诉人合众人寿保险股份有限公司广安中心支公司负担。本判决为终审判决。审　判　长　　周　辉审　判　员　　罗乔军代理审判员　　戴建军二〇一五年十月三十日书　记　员　　陈　雪关注公众号“”