（2015）贵民三终字第145号
裁判日期: 2015-10-29
公开日期: 2016-01-08
案件名称
张云龙与中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司、李凤珍机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区贵港市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区贵港市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司,张云龙,李凤珍,陆月凤
案由
机动车交通事故责任纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区贵港市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）贵民三终字第145号上诉人（一审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司，住所地：广西玉林市教育东路128号。负责人王显坤，总经理。委托代理人龙飞，系该公司员工。被上诉人（一审原告）张云龙，男，1985年12月3日出生，汉族，农民，住广西平南县大新镇关垌村上垌心二屯**号。委托代理人李妮容，广西桂港律师事务所律师。被上诉人（一审被告）李凤珍，农民。被上诉人（一审被告）陆月凤。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司（以下简称“太平洋玉林公司”）因与被上诉人张云龙、李凤珍、陆月凤机动车交通事故责任纠纷一案，不服平南县人民法院（2015）平民初字第1163号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年9月24日受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。一审法院经审理查明，2014年10月1日12时10分，李凤珍驾驶桂K×××××号小型普通客车沿211省道从玉林市往贵港市平南县方向行驶，至211省道30KM＋780M时，占道分别与前方对向由张云龙驾驶的无号牌普通二轮摩托车和陆月凤驾驶的无号牌普通二轮摩托车发生碰撞，造成张云龙、陆月凤受伤和三车不同程度损坏的道路交通事故。张云龙受伤后到平南县第二人民医院住院治疗74天，用去医疗费92030.86元，住院期间有2人陪护，于2014年12月14日出院，出院诊断：一、双侧股骨骨折；二、右胫骨平台骨折、左膝后交叉韧带支点撕脱性骨折；三、重型颅脑损伤……四、两肺挫伤；五、全身多处软组织挫裂伤；六、中度失血性贫血。出院医嘱：1、继续治疗至痊愈……3、……术后1-1.5年左右，骨折完全愈合后，经骨科医生同意可拆除骨折内固定物。××病人骨折不完全愈后可能拆除内固定物时间会适当延长……建议全休3个月。2014年11月10日，平南县公安局交通警察大队作出平公交事认字（大）第（2014）D674号《道路交通事故认定书》，认定李凤珍负此事故的全部责任；张云龙、陆月凤在此事故中无责任。2015年6月2日，太平洋玉林公司委托鉴定机构对张云龙因本案交通事故受伤治疗期间产生的医疗费用按照国家基本医疗保险的标准进行分类鉴定及文证审查，同年6月8日，玉林市明正司法鉴定中心作出明正司鉴（2015）临鉴字第117号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：张云龙因本次事故受伤治疗期间产生的医疗费用，按照广西壮族自治区劳动和社会保险厅发布的《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理办法》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》的标准核定医疗费用的赔偿金额共69840.14元。桂K×××××号小型普通客车在太平洋玉林公司投保有交强险和30万元商业三者险（不计免赔率），事故发生在保险期限内。陆月凤驾驶的肇事无号牌普通二轮摩托车未投保有交强险。事故发生后，太平洋玉林公司为张云龙垫付了医疗费10000元，李凤珍垫付了18000元。庭后，张云龙明确表示，同意在本案保险赔偿款中将李凤珍已垫付的18000元返还给李凤珍。另查明：2014年1月10日，太平洋玉林公司与李凤珍签订了保险单号为ANANTYLDX914X000414Y的商业险合同，该合同所附的《商业险条款》第一条约定：“本保险合同为商业保险合同，由保险条款、投保单、保险单、批改申请书、批单和特别约定组成……”，第十四条约定“……保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。在投保单中投保人声明一栏载明“……本人已经收到了条款全文，仔细阅读了保险条款，尤其是加黑突出标注的、免除保险人责任的条款部分的条款内容。对保险人就保险条款内容的说明和明确说明完全理解，同意并接受本投保单所载各项内容，申请投保……”，投保人李凤珍在该栏的投保人签章处签名。一审法院归纳本案的争议焦点为：一、张云龙合理合法的经济损失是多少；二、对于损失应如何承担赔偿责任。一审法院认为，关于张云龙合理合法的经济损失是多少的问题。张云龙主张其损失参照2014年《广西道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准》计算，其中护理费、误工费参照“农、林、牧、渔业”年平均工资24432元／年（67元／天）的标准计算，符合法律规定，太平洋玉林公司亦无异议，依法予以支持。根据张云龙提供的住院病人费用清单和已生效的（2015）平民初字第990号民事调解书，结合疾病证明书、入出院记录等相关证据，对张云龙主张医疗费92030.86元依法予以支持；张云龙住院74天，其主张住院伙食补助费7400元（100元／天×74天），合理合法，且太平洋玉林公司无异议，依法予以支持；住院期间有2人陪护，其主张护理费9916元（67元／天×74天×2人），合理合法，且太平洋玉林公司无异议，依法予以支持；医院医嘱建议其出院后全休3个月，其主张误工费10988元［67元／天×164天（74天＋90天）］，合理合法，且太平洋玉林公司无异议，依法予以支持；主张交通费500元，虽无相关票据证实，但考虑到受伤住院治疗确需产生交通费的事实并结合其就医地点，酌定支持交通费200元。综上，张云龙的损失为：医疗费92030.86元、住院伙食补助费7400元、护理费9916元、误工费10988元、交通费200元，合计120534.86元。关于损失应如何承担赔偿责任的问题。在本案交通事故中，李凤珍驾驶机动车在道路上没有实行右侧通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十五条的有关规定，是造成此事故的直接原因，在此事故中存在严重过错；张云龙未依法取得机动车驾驶证、驾驶制动不符合技术标准具有安全隐患的无号牌机动车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条和第二十一条的有关规定，但此违法行为与事故的发生无直接因果关系，在此事故中无过错；陆月凤未依法取得机动车驾驶证驾驶无号牌机动车，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第八条、第十九条的有关规定，但此违法行为与事故的发生无直接因果关系，在此事故中无过错，故平南县公安局交通警察大队就本案交通事故作出的《道路交通事故认定书》认定李凤珍负此事故的全部责任；张云龙、陆月凤在此事故中无责任，认定事实清楚，适用法律正确，依法予以采信。因桂K×××××号小型普通客车在太平洋玉林公司投保有交强险和30万元商业三者险（不计免赔率），事故发生在保险期限内，根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款、《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第三款的规定，张云龙的医疗费、住院伙食补助费共99430.86元，已超出各机动车交强险责任限额之和，应由太平洋玉林公司在交强险医疗费用责任限额内赔偿10000元给张云龙，由何月凤在交强险医疗费用无责任限额内赔偿1000元给张云龙；张云龙的护理费、误工费、交通费共21104元，因陆月凤驾驶的肇事无号牌普通二轮摩托车未投保有交强险，而张云龙该部分损失未超出桂K×××××号小型普通客车所投保的交强险责任限额，则应由太平洋玉林公司在交强险死亡伤残责任限额内赔偿21104元给张云龙。因李凤珍负此事故的全部责任，则交强险赔偿不足的88430.86元（99430.86元-10000元-1000元）应由太平洋玉林公司在商业三者险责任限额内根据保险合同的约定予以赔偿，则太平洋玉林公司合计应赔偿119534.86元（10000元＋21104元＋88430.86元）给张云龙，扣减太平洋玉林公司已垫付的10000元，太平洋玉林公司尚应赔偿109534.86元（119534.86元-10000元）给张云龙。因李凤珍作为投保人与太平洋玉林公司签订的保险合同是双方当事人真实意思表示，内容又没有违反法律的强制性规定，属合法、有效的协议，依法应认定其具有法律效力。本案争议条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”，对于该条规定，太平洋玉林公司认为，该条规定的含义是“医保外用药不予理赔”，张云龙认为，该条款中的“国家基本医疗保险的标准”并无明确具体的含义，并不能理解为非医保用药费用保险人就不用赔偿，李凤珍称并不清楚什么是扣除非医保用药的规定，其认为购买了不计免赔保险公司就应该在保险限额内全部赔付。对此，根据《中华人民共和国合同法》第四十一条“格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释……”之规定，在本案保险合同争议条款的涵义不明确的情况下，应当作出不利于提供格式条款即太平洋玉林公司的解释。而且，争议条款虽未排列在责任免除条款之内，但该争议条款实质上将超出基本医疗保险范围的医疗费用排除在保险责任之外，仍属于免除太平洋玉林公司保险责任的条款，与责任免除条款相比较，该争议条款字体并未加大加粗等以足以引起投保人注意的方式作出提示，而太平洋玉林公司为证明对争议条款已尽到提示告知义务，提供了投保单以及投保人李凤珍在该投保单上的签名，但李凤珍辩称购买保险时只是按保险公司人员的要求在投保单上签名，并未看到过争议条款，也不清楚什么是扣除非医保用药的规定，保险公司的人员更没有详细解释过争议条款的涵义，且投保单上投保人声明的内容并没有对争议条款的具体内容作出明确的解释，不能证明太平洋玉林公司已向李凤珍陈述了该条款包含“医保外用药不予理赔”的涵义，根据《中华人民共和国保险法》第十七条和《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》十一条、第十三条，争议条款不产生相应的法律效力，故对太平洋玉林公司辩称其仅应赔偿属于医保范围的医疗费69840.14元，而不应赔偿医保范围外的医疗费22190.72元的抗辩，依法不予采纳。张云龙自愿同意在本案保险赔偿款中将李凤珍已垫付的18000元返还给李凤珍，为减少诉累，依法予以准许。依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条第一款、第十六条、第四十八条，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项，《中华人民共和国保险法》第十七条、第六十五条第一、二款，《中华人民共和国合同法》第四十一条，《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、第十三条，《最高人民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条、第十九条第一款、第二十一条第一款、第三款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第十九条、第二十条、第二十一条第一、二款、第二十二条、第二十三条第一款，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决：一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司赔偿109534.86元给原告张云龙（原告在该赔偿款中返还18000元给被告李凤珍）；二、被告陆月凤赔偿1000元给原告张云龙；三、驳回原告张云龙其他诉讼请求。案件受理费2782元，减半收取1391元（原告已预交），由原告张云龙负担41元，被告李凤珍负担1350元。上诉人太平洋玉林公司不服一审判决，上诉称，一、一审认定张云龙合理损失错误，确认的医疗费92030.86元被上诉人张云龙并未实际支付，上诉人认为张云龙对该笔费用不存在请求权。根据上诉人提供的司法鉴定确认，张云龙医疗费按照国家基本医疗保险的标准，确认属于医保范围的医疗费金额为69840.14元。二、上诉人认为关于扣减自费用药的保险条款应当发生法律效力，因投保人李凤珍作为成年人在投保单上签字确认，应对自已行为承担法律后果。三、一审确认的赔偿款错误，判决陆月凤承担交强险无责医疗限额1000元，但未判在交强险无责死亡伤残部分承担，属判决错误，加重了上诉人的赔偿责任。综上，张云龙的合理损换应为：医疗费69840.14元，住院伙食补助费7400元，护理费9916元，误工费10988元，交通费200元，合计98344.14元，上诉人应承担95425.6元，扣除已赔10000元，实际赔付金额为85425.6元。请二审撤销一审判决第一项，改判上诉人赔偿85425.6元，一、二审诉讼费由被上诉人承担。被上诉人张云龙口头答辩称，1、医疗费已经实际产生，并且已提供了用药清单及法院的调解书，可以确认医疗费，而且医院已向法院申请执行，执行款直接拨给医院，所以，被上诉人对医疗费有权请求。2、上诉人要求扣除非医保用药，没有相关的法律依据，其所主张的保险条款第14条并没有明确说明非医保用药免赔，并未履行明确的告知义务，其主张的免赔金额不应得到支持。综上，一审判决正确，请二审予以维持。被上诉人李凤珍、陆月凤未作答辩。经审理查明，一审查明的事实属实，本院予以确认。本案争议的焦点是：1、医保外用药的费用应否扣除；2、陆月凤应否承担本案的赔偿责任。本院认为，机动车第三者责任保险（电话营销专用）条款第十四条规定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用。该条实质是对于基本医疗保险外用药不予赔偿，属于免除责任条款，而上诉人对该条款并没有使用加大或加黑、加粗的字体予以提示，显然不符合《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，因此，该条款不产生法律效力，一审判决对此已作了充分的论述，本院予以支持，在此不再赘述。对于陆月凤是否应对张云龙承担赔偿的问题，李凤珍驾车占道行驶，并分别与张云龙、陆月凤相撞造成张云龙、陆月凤受伤，虽是一个事故但在事故中陆月凤与张云龙之间并无证据证明有接触，张云龙的损失与陆月凤的伤之间并无因果关系，因此，陆月凤不应承担张云龙的损失。因陆月凤对一审判决其承担1000元赔偿责任没有提起上诉，按不告不理的原则，本院对此不予审理。因此，上诉人要求陆月凤承担责任没有事实和法律依据，本院不予支持。综上所述，上诉人上诉理由不成立，依法予以驳回。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费403元，由上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司玉林中心支公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 马荣兴代理审判员 陆志然代理审判员 程 荧二〇一五年十月二十九日书 记 员 黄延肖 微信公众号“”