（2015）龙民初字第886号
裁判日期: 2015-10-29
公开日期: 2016-11-16
案件名称
原告东丰县医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司保险纠纷一案一审民事判决书
法院
辽源市龙山区人民法院
所属地区
辽源市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
东丰县医院,中国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司
案由
保险纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第三十条
全文
吉林省辽源市龙山区人民法院民 事 判 决 书（2015）龙民初字第886号原告东丰县医院法定代表人江礼庭，院长。委托代理人肖松艳，投诉科科长。委托代理人毕精华，吉林达信律师事务所律师。被告中国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司委托代理人郑文琦，该公司法律顾问。原告东丰县医院诉被告中国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告委托代理人肖松艳、毕精华，被告委托代理人郑文琦到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告诉称，2014年3月13日，原、被告签订合作协议，原告在被告处投保医疗机构责任保险。2014年5月16日，患者张宪军在原告处进行腹腔镜胆囊切除术等手术，后与原告发生纠纷，在被告参与下经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告一次性赔偿张宪军11万元，并经龙山区人民法院确认了调解协议效力，原告即向被告申请理赔，被告以不属于医疗事故拒赔。故原告诉至法院请求判令一、被告给付理赔款10万元并承担违约责任。二、本案诉讼费用由被告负担。被告答辩称，本案没有证据证明医院存在过错，虽然在我公司投保，但医院必须存在过错，也没有鉴定证明原告有过错。如果没有证据我方不同意赔付。在庭审过程中，原告提交了如下证据：原告举证：1、职业许可证、代码证、法人证书。证明原告的医疗主体身份，主治医生具备行医资格。被告质证：无异议。原告举证：2、原、被告之间医疗保险合作协议、票据。证明2014年3月13日签订保险合作协议，约定对原告的医疗风险承担保险责任，对保险责任范围及理赔条件和期限进行约定。医院依约支付保险费用367596元。协议第一部分第1条对保险范围、第二部分和附件二对理赔条件和金额，附件二第2条对理赔程序和时间进行约定。被告质证：票据无异议，合作协议本身无异议，医疗损害没有相关证据证明，医患10万元以上的调解不符合合作协议的约定。原告举证：3、病历、用药清单、医疗费票据各1份（张宪军），证明张宪军因病入住东丰县医院院43天，2014年3月30日全麻行胆囊切除术，医院准备不充分，结石无法取出，导致发生医患纠纷。被告质证：本身无异议，对证明问题有异议，患者住院和治疗我们认可，对赔偿我们有异议，因为没有证据证明原告对患者治疗过程中有过错，不符合赔偿要求。原告举证：4、人民调解协议书、调解协议效力确认书各1份，证明因存在医患纠纷，张宪军申请医疗调解委员会，认为手术中出现其他情况，结石没有取出，经调解院方承认存在医疗过错，赔偿11万元。调解达成后经法院确认效力。被告质证：没有证据证明手术有过错，也没有鉴定。虽然达成调解，但没有证据证明医院有过错或者鉴定有过错。不符合我们赔偿的约定，超过我们协议第二部分第2条的10万元以下。原告举证：5、张宪军户口簿、身份证、收据。，证明原告将赔偿款11万元支付给张宪军。被告质证：本身无异议，可以证明是原告单方赔偿的，与我方无关。原告举证：6、理赔申请。证明2014年5月末原告在赔偿张宪军完毕后依照协议将理赔单据交付被告，被告未履行理赔义务。被告质证：申请无异议，对证明问题有异议，不符合协议理赔部分的约定。被告向本院提交证据材料如下：被告举证：1、合作协议1份。证明原、被告双方按照协议内容，原告存在过错的时候，我方同意理赔。原告质证：真实性无异议，对证明问题有异议，本案是因为原告存在医疗过错才导致发生赔偿。经审理查明，原、被告签订合作协议，原告在被告处投保医疗机构责任保险。2014年5月16日，患者张宪军在原告处进行腹腔镜胆囊切除术等手术，后与原告发生纠纷，在被告参与下经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告一次性赔偿张宪军11万元。并经龙山区人民法院确认了调解协议效力，被告对此向原告拒绝理赔，故原告诉至法院。另查明，辽源市医疗纠纷人民调解委员会出具调解协议书上写明：张宪军于2014年3月27日到原告处住院治疗，3月30日在全麻下进行手术，因术中没有将病人结石全部取出，向患者家人交代，三个月后再进行胆道碎石、取石，与医院产生纠纷。本院认为，原、被告双方签订合作协议，原告在被告处投保吉林省政策性医疗责任保险，并缴纳了保费。被告应依约履行合同义务。原告因与患者产生纠纷经辽源市医疗纠纷人民调解委员会调解，原告赔偿患者张宪军11万元，并经辽源市龙山区人民法院确认此调解效力合法有效。虽双方合同理赔部分二条第二款约定赔偿额在10万以上的，需经医疗事故技术鉴定委员会鉴定或经人民法院判决。但合同理赔部分二条第一款双方亦约定赔偿额在10万元（含10万元）可由医疗纠纷调解机构直接受理，并进行调解。现原告申请被告理赔款为10万元，认为符合双方合同理赔部分二条第一款的约定。根据法律规定，对保险合同条款有两种以上解释的，应当作出有利于被保险人的解释。故对原告要求被告支付10万元理赔款诉求予以支持。原告要求被告承担违约责任但没有提供证据证明未，对此请求本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第三十条之规定，判决如下：一、被告国太平洋财产保险股份有限责任公司辽源中心支公司于本判决生效之日起三日内给付原告东丰县医院保险理赔款10万元。二、驳回原告其他诉讼请求。如果被告未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2300.00元，邮寄费60.00元，合计2360.00元由被告承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于吉林省辽源市中级人民法院。审 判 长 朱 宁人民陪审员 王 伟人民陪审员 孙景梅二〇一五年十月二十九日书 记 员 刘禹良 来源：百度“”