（2015）贾商初字第00336号
裁判日期: 2015-10-29
公开日期: 2016-01-12
案件名称
丁秀侠与中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
徐州市贾汪区人民法院
所属地区
徐州市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
丁秀侠,中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十六条第一款，第二条，第十七条第一款，第二十三条第一款，第四十二条第一款
全文
江苏省徐州市贾汪区人民法院民 事 判 决 书（2015）贾商初字第00336号原告丁秀侠。委托代理人张奔，徐州市贾汪区维权法律服务所法律工作者。被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司，住所地徐州市淮海西路段庄广场西城华庭B座，负责人吴海洋，该公司经理。委托代理人盛尧，该支公司职员。委托代理人杨进，江苏凯旋门律师事务所律师。原告丁秀侠诉被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司（以下简称太平洋徐州公司）保险合同纠纷一案，本院于2015年3月17日受理后，依法适用普通程序公开开庭进行了审理。原告丁秀侠的委托代理人张奔、被告太平洋徐州公司的委托代理人盛尧、杨进到庭参加诉讼。本案经合议庭评议，现已审理终结。原告丁秀侠诉称，2010年1月22日，投保人李林为原告在被告处投保金泰人生（B款）终身保险6份，基本保险金额为1万元1份。2013年10月18日，原告因病住院并花费巨额医药费。后原告到被告处理赔时，被告以原告所患××不属于保险范围为由拒绝赔付。为此，原告为维护合法权益，特诉至法院，请求依法判令：1、被告支付保险赔偿款6万元；2、本案诉讼费由被告负担。被告太平洋徐州公司辩称：1、经被告查实原告在投保前就患有××，原告投保时隐瞒患病的事实，根据保险合同的约定如果被保险人没有如实告知，被告可以解除合同并免除理赔责任。2、原告所患××变，该××不属于保险条款约定的重大××的范围，即使为脑肿瘤也达不到保险合同规定的重大××条件，故请求法院依法驳回原告的诉请。经审理查明，2010年1月23日，李林（系原告丁秀侠丈夫）向被告投保金泰人生（B款）终身寿险（分红型），并附加金泰人生重大××保险，主险及附加险各投保6份，每份的基本保险金额为1万元，被保险人为原告丁秀侠。被告于2010年1月26日就上述主险及附加险出具保险单，载明上述两份保险的保险生效日期均为2010年1月23日，保险期间自2010年1月23日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。附加金泰人生重大××保险条款第2.3条载明：在本附加险合同保险期内，若被保险人因遭受意外伤害，或在本附加险合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180日内因意外伤害以外的原因，被确诊初次发生本附加险合同约定的重大××（无论一种或多种，下同），我们按本附加险合同保险金额给付重大××保险金，本附加合同终止；第9.1条载明：本附加险合同所保障的重大××，是指被保险人在主合同有××状态或在医院初次接受下列手术：…9.1.9、良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性××不在保障范围内。保险合同订立后，李林按约缴纳保险费。另查明，2009年11月，丁秀侠因“四脑室占位性病变”在徐州医学院附属医院住院治疗，好转出院。2013年9月10日丁秀侠因“头晕头痛2年余，加重2月”在徐州市中心医院门诊经核磁共振（MR）检查诊断为第“四脑室右旁肿瘤”，遂于同年10月18日在该院入院治疗，10月19日行开颅肿瘤切除术。术后，对切除肿瘤经病理检查诊断为“第四脑室脉络丛乳头状瘤”。丁秀侠2013年11月21日出院，共花费医药费57016元。2013年12月25日，丁秀侠以被告拒绝理赔为由诉至本院要求被告赔付重大××保险金［案号为（2014）贾商初字第0005号］。该案审理中，丁秀侠申请经办该笔保险业务的保险业务员张茂法出庭作证，张茂法陈述：其和丁秀侠丈夫李林认识，经其推销李林夫妇同意投保涉案保险产品。填写投保单时，其仅让李林夫妇在投保单投保人和被保险人处签名，并按其指定在投保单上抄写了“本人已阅读保险条款、产品说明书、投保提示书，了解本产品的特点及保单利益的不确定性”的字样，未向其告知合同的具体内容及保险责任，也未向李林夫妇询问是否患有××，当时说等合同下来再告知保险责任等内容，但事后也未告知。该案审理期间，丁秀侠撤回起诉。现再次诉至本院要求被告赔付重大××保险金。上述事实，有原告提供的保险单、保险条款、投保单、病案资料、双方当事人陈述及本院调取的（2014）贾商初字第0005号案件庭审笔录在卷佐证，经庭审质证，本院予以确认。本院认为，本案的争议焦点为：1、原告患××范围；2、原告是否履行了如实告知义务，该义务的履行是否影响被告承担保险责任。一、关于原告患××范围。涉案附加金泰人生重大××保险条款第9.1.9条载明：良性脑肿瘤，指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术…。按照通常理解，上述定义判定良性脑肿瘤已构成重大××的实质为：确诊患有良性脑肿瘤，病情需进行开颅手术切除，并已实施了手术。本案中，丁秀侠所患“四脑室肿瘤”为良性脑肿瘤，该诊断经过核磁共振等医学检查证实，且实施了开颅进行的脑肿瘤切除手术，符合上述保险条款关于良性脑肿瘤的定义，故丁秀侠所患××。被告辩称原告所患××变，该××不属于保险条款约定的重大××的范围，所患脑肿瘤未达到保险合同规定条件，与本案事实相悖；本院不予采信。二、关于原告是否履行了如实告知义务，该义务的履行是否影响被告承担保险责任的问题。被告辩称原告在投保时带病投保，且未履行如实告知义务，被告有权解除合同并免责的辩称意见。本院认为，首先，投保人或被保险人的如实告知义务限于保险人询问的范围和内容。而在投保涉案保险时，被告业务人员并未询问原告是否患有××。其次，根据《中华人民共和国保险法》第十六第三款规定：自保险合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。根据上述规定确立的“不可抗辩”条款，保险合同成立两年后，保险人不得以投保人未履行如实告知义务解除合同。本案中，即使原告存在投保时未履行如实告知义务的情形，在其被徐州市中心医院诊断为“四脑室肿瘤”时，自保险合同成立之日已超过两年，故根据上述规定，被告不得再以投保人投保时未履行如实告知义务而要求解除合同或者拒绝赔付。因此，被告的该项抗辩理由不能成立。综上，原告基于一般人对重大××的认识理解，期望发生重大××时能够获得保险赔付之一合理期待而投保该险种，被告以良性肿瘤需达到合同载明的临床表现才予以理赔，不符合保险法原理和保险目的，也不符合订立保险合同的公平原则，排除了被保险人在发生重大××时依法享有获得保险金的权利，本院不予采纳。被告应当按照合同约定，按基本保险金额的6倍给付重大××保险金，涉案合同约定的基本保额为1万元，被告应支付的重大××保险金应为6万元，原告的诉讼请求于法有据，本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第二十三条、第四十二条之规定，判决如下：被告中国太平洋人寿保险股份有限公司徐州中心支公司于本判决发生法律效力之日起十日内向原告丁秀侠给付保险赔偿金6万元。如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1300元，由被告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省徐州市中级人民法院。审 判 长 张 涛人民陪审员 周梦超人民陪审员 张广群二〇一五年十月二十九日书 记 员 刘 洁 来源：