（2015）宽民二初字第00011号

裁判日期: 2015-10-29

公开日期: 2016-02-25

案件名称

王秀娟、吴国斌与泰康人寿保险股份有限公司宽甸支公司、泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司健康保险合同纠纷一审民事判决书

法院

宽甸满族自治县人民法院

所属地区

宽甸满族自治县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

王秀娟,吴国斌,泰康人寿保险股份有限公司宽甸支公司,泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司

案由

健康保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十四条，第十六条第一款

全文

辽宁省宽甸满族自治县人民法院民事判决书（2015）宽民二初字第00011号原告王秀娟。原告吴国斌。二原告共同委托代理人矫春阳，系辽宁文扬律师事务所律师。被告泰康人寿保险股份有限公司宽甸支公司（以下简称泰康人寿宽甸支公司）。住所地：宽甸满族自治县宽甸镇中心路***号。负责人王全胜，系该公司经理。被告泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司（以下简称泰康人寿丹东支公司）。住所地：丹东市振兴区八纬路*****号。负责人姜占东，系该公司总经理。二被告共同委托代理人佟霖。原告王秀娟、吴国斌诉被告泰康人寿保险股份有限公司宽甸支公司、泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司健康保险合同纠纷一案，本院立案受理后，依法组成合议庭公开开庭进行了审理。原告王秀娟、吴国斌及二原告的共同委托代理人矫春阳、被告泰康人寿宽甸支公司、泰康人寿丹东支公司的共同委托代理人佟霖到庭参加诉讼。本案现已审理终结。二原告共同诉称，原告王秀娟与被告泰康人寿丹东支公司签订了三份保险合同，被保险人为原告吴国斌，原告王秀娟均按照保险合同的约定及时足额缴纳了保费。其中保险单号为20373377的保险合同主险为泰康健康人生终身寿险（分红型），附加险为泰康附加人生终身重大疾病保险。2013年10月9日，原告吴国斌突发冠心病，进入中国医学院科学院阜外心血管病医院治疗，期间共花费医疗费61201.95元。嗣后，原告吴国斌向被告泰康人寿宽甸支公司提出理赔申请，但被告泰康人寿宽甸支公司以原告在投保时隐瞒病情为由作出拒赔决定书。故二原告诉至法院，请求判令二被告按照保险合同的约定承担保险责任，赔付原告吴国斌医药费61201.95元。被告泰康人寿宽甸支公司辩称，我公司不具有独立的资金、人财物，系泰康人寿丹东支公司的派出机构，人员工资均由泰康人寿丹东支公司发放，因此我公司不具有诉讼主体资格。被告泰康人寿丹东支公司辩称，被告泰康人寿宽甸支公司不具有独立的资金、人财物，该公司系我公司的派出机构，人员工资均由我公司发放，被告泰康人寿宽甸支公司不具有诉讼主体资格。原告王秀娟在与我公司签订保险合同时，被告对于保险责任、责任免除的内容进行了明确说明，同时在电子投保申请书、人身保险投保提示书中均采用加粗加黑字体，明确提示需要详细了解投保险种的条款内容，重点要关注保险责任、责任免除及特别注意事项。原告均亲笔签名，对投保声明及投保文件中投保人签名、被投保人签名是否为本人亲笔签名进行了询问，原告均填写“是”。询问是否了解保险条款中保险责任和责任免除，原告填写“是”。因此，我公司有理由相信保险合同上的签字确为原告本人亲笔签名，原告已充分知晓了保险条款等相关内容，双方签订的保险合同是合法有效的。2013年11月12日，原告吴国斌向我公司申请理赔，我公司经走访医院，了解到原告吴国斌曾于2012年12月9日至12月11日，12月11日至12月21日，12月21日至12月26日期间，因不稳定性心绞痛、冠心病分别在宽甸满族自治县中心医院、丹东市中心医院住院治疗。调取的住院病历中显示“患者9月余前发作性胸闷、胸痛，多于劳累时发作，每次发作持续1-2分钟。”而原告王秀娟签订第一份保险合同时间为2012年6月12日，投保时隐瞒了被保险人吴国斌的身体健康状况，没有履行法定的和合同约定的如实告知义务，我公司不应对原告吴国斌的保险事故承担保险责任，同时我公司已与原告王秀娟解除了三份保险合同。经审理查明，2012年6月11日，原告王秀娟在被告泰康人寿丹东支公司处投保了泰康健康人生重大疾病终身保障计划，保险单号码为20373377，投保人为原告王秀娟，被保险人为原告吴国斌，被保险人投保时年龄为46周岁，身故保险金受益人及红利领取人均为原告王秀娟，保险期间为终身，投保主险为泰康健康人生终身寿险（分红型），附加险为泰康附加人生终身重大疾病保险，每期保险费为5000元，交费方式为年交，交费日期为每年6月12日，保险金额为84860元，合同生效日期为2012年6月12日。合同签订后，原告王秀娟均按期足额交纳保险费用。同时，原告王秀娟又与被告泰康人寿丹东支公司签订了两份保险合同，投保险种分别为泰康如意宝意外伤害保险和世纪泰康个人住院医疗保险，保单号分别为20373385和H2534657。2012年6月10日，原告王秀娟签订泰康人寿保险股份有限公司电子投保申请确认书和人身保险投保提示书，电子投保确认书中第五条健康告知权益确认，投保人、被保险人确认在电子投保单中的告知均为如实告知，并同意被告公司可以对被保险人进行医疗评估及测试（体检、血液检查及其他医疗检查），并将该评估或测试结果作为审核投保申请及与本投保申请有关的理赔申请依据。若投保人、被保险人提供虚假体检结果或对体检表中提问的各项内容以及在被告公司指定医院体检时存在不如实告知情况的，被告公司有权依法解除保险合同。第八条特别声明，电子投保确认书的上述内容均为投保人、被保险人的真实意愿。投保人、被保险人确认已了解并认可被告公司投保单（电子版）及《电子投保申请确认书》的内容，其中投保人、被保险人及身故受益人信息、投保事项信息均正确无误，健康、财务及其他告知内容属实，与本次投保有关的问卷、体检报告书及对体检医生的各项陈述均确实无误。如果不实告知，被告公司有权依法解除保险合同，并对保险合同解除前发生的保险事故不承担保险责任。原告王秀娟在投保人处签名，并代原告吴国斌在被保险人处签名，原告吴国斌对王秀娟的签名予以认可。庭审中，原告王秀娟称在投保时，已向被告业务员明确说明被投保人吴国斌有胸闷的情况。被告泰康人寿丹东支公司亦自认在投保前没有向投保人询问被保险人身体健康状况，没有相关的健康情况问卷，没有要求投保人提供健康体检报告，也没有对被保险人进行健康体检。附加健康人生终身重大疾病保险条款第2条2.1保险金额，本附加合同的保险金额与主合同的保险金额相同，并在保险单上载明。2.3在本附加合同保险期间内，我们承担下列保险责任：被保险人于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年内经医院（见10.5）初次确诊（见10.6）非因意外伤害（见10.7）导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按您已交纳的本附加合同和主合同的累计保险费数额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。被保险人经医院初次确诊因意外伤害或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起1年后非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们将向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。重大疾病保险金数额为被保险人重大疾病初次确诊之日，主合同项下的身故保险金数额。第9条重大疾病定义9.2急性心肌梗塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：（1）典型临床表现，例如急性胸痛等；（2）新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态变化；（4）发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。9.5冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心血管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。10.6初次确诊，指被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本附加合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。泰康健康人生终身寿险（分红型）条款中2款2.4保险责任中身故保险金（2）被保险人因意外伤害导致身故，或者于本合同生效（若曾复效，则自本合同最后复效）之日起1年后非因意外伤害导致身故，我们将向身故保险金受益人给付身故保险金，本合同终止。身故保险金的数额为：①如果被保险人身故时未满18周岁（不含18周岁生日当日），则身故保险金的数额等于您已交纳的本合同和附加合同的累计保险费数额；②如果被保险人身故时已满18周岁（含18周岁生日当日），则身故保险金的数额等于保险金额。2012年12月9日，原告吴国斌因发作性胸闷、胸痛到宽甸满族自治县中心医院入院检查，诊断为冠心病（不稳定性心绞痛、心功能I级、冠脉造影术后）、高血压2级（极高危险组），并住院治疗3天，出院诊断为冠心病（不稳定性心绞痛、心功能I级、冠脉造影术后）、高血压2级（极高危险组）、变异形心绞痛、心律失常（III度房室传导阻滞、缓慢室性心动过速、心脏骤停、偶发室性早搏），于2012年12月11日转至丹东市中心医院入院治疗，住院10天，出院诊断为不稳定性心绞痛，冠心病，心律失常，完全性房室传导阻滞，阵发性心房纤颤，高血压I级。出院后再次到宽甸满族自治县中心医院治疗，住院5天。2013年10月9日至10月11日，原告吴国斌在中国医学科学院阜外心血管病医院住院治疗2天，并于2013年10月9日在局麻下行冠脉造影，做了冠状动脉支架植入手术，共花费医疗费61201.95元。出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、劳力＋自发型心绞痛、心功能I级（killip分级）、心律失常、阵发性心房颤动、三度房室传导阻滞（已纠正）、间歇性完全性右束支传导阻滞、高血压病I级（极高危）。嗣后，原告吴国斌向被告泰康人寿宽甸支公司提出理赔申请，2013年12月11日，被告泰康人寿丹东支公司向原告吴国斌出具理赔决定通知书，内容为：因原告在投保时已患发作性胸痛、高血压，未如实告知，不予理赔，并同时解除被告泰康人寿丹东支公司与原告王秀娟签订的三份保险合同。并于2013年12月12日以挂号信的方式将该理赔决定通知书寄给原告吴国斌。庭审中，原告提供了时间为2013年10月28日的理赔交接凭证一份，内容为保单号码20373377、H2534657，申请类型为健康医疗、重大疾病保险金，提交文件为理赔申请书、保险单原件、身份证复印件、医院诊断证明书、住院费用原始收据、住院费用结算明细表、住院病历、受益人身份证明，交件人为原告王秀娟，签收人为被告泰康人寿宽甸支公司康淑红。原告王秀娟称已于2013年10月28日向被告递交了理赔的相关材料，被告应于30日内作出答复，但被告至2013年12月12日才以挂号信的方式将理赔决定通知书向被保险人送达，已超过保险法规定的30日内作出核定，应支付保险金。被告对该证据的质证意见为，对其真实性没有异议，但该证据仅为交接凭证，而理赔应以理赔申请书的日期为准，原告理赔申请书中的申请日期为11月12日，被告向原告送达理赔决定通知书是在12月12日，被告做出的理赔决定并未超出法律规定的30日。上述事实，有住院病案、医疗费收据、保险单、电子投保申请确认书、客户权益确认书、人身保险投保提示书、理赔决定通知书以及原、被告的陈述笔录等在卷为凭，这些证据经庭审质证，具有证明力，可以采信。本院认为，原告王秀娟在被告泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司投保的险种为“泰康健康人生终身寿险（分红型）”及“附加健康人生终身重大疾病保险”，投保人为原告王秀娟，被保险人为原告吴国斌，该保险合同系双方的真实意思表示，内容亦不违反法律法规的强制性规定，应合法有效。合同签订后，原告王秀娟依约缴纳保险费，在被保险人即本案原告吴国斌因冠心病和不稳定性心绞痛手术后，保险公司亦应按保险合同约定履行保险责任。对于被告泰康人寿丹东支公司辩称“附加健康人生终身重大疾病保险”保险条款约定了“冠状动脉支架植入术等手术不在保障范围内”，不应对原告予以理赔的辩解，根据原告吴国斌在中国医学科学院阜外心血管病医院治疗后，中国医学科学院阜外心血管病医院为其出具的出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死……，包含在保险条款重大疾病定义9.2急性心肌梗塞，属于应予理赔的范围。同时考虑到冠状动脉支架植入术系对冠心病采取的一种治疗方式，原告所投保的保险为重大疾病保险，而非重大疾病治疗方式的保险。事实上，投保人得了冠心病，采取何种医学方式治疗，是由医疗机构根据患者病情所决定，非患者自行决定。按照人们的通常理解，重大疾病保险保的是在患重大疾病时被保险人需支付巨额医疗费用的风险。且原告吴国斌所患的冠心病不属于“附加健康人生终身重大疾病保险”保险条款责任免除部分约定的内容，保险公司应予理赔。故对被告泰康人寿丹东支公司在此节的辩解，本院不予采信。对被告泰康人寿丹东支公司辩称原告吴国斌在投保时存在隐瞒病情，未履行如实告知义务，应不予理赔的意见。如实告知义务在我国实行的是询问告知，在保险实务中，一般保险人将需投保人告知的内容列在投保单上，要求投保人如实填写，也就是说投保人的告知范围是保险人的询问范围。从庭审查明的事实来看，被告泰康人寿丹东支公司亦自认没有向投保人询问被保险人身体健康状况，没有相关的健康情况问卷。而现在被告泰康人寿丹东支公司却以此来说明原告没有尽到如实告知义务，实则有违诚信。同时，从原告吴国斌的就医过程来看，被告提供的宽甸满族自治县中心医院2012年12月9日入院记录同时也记载，患者于9月余前出现发作性胸闷、胸痛，多于劳累时发作，每次发作持续1-2分钟，休息后可缓解，反复多次发作，未治疗，3天前上述症状再发，就诊于中国医大一院，行“冠脉造影术”……诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；……由此可见，原告吴国斌第一次就诊是2012年12月6日，在此之前他并不认为自己的身体状况出现了严重问题，否则就不会一直迟迟未就医。即使在从病历记载“主诉”记载了吴国斌陈述发作性胸闷胸痛9月余，再发加重6小时，但均未记载吴国斌陈述过自己患有冠心病、不稳定性心绞痛的内容，医学是一门专业学科，吴国斌作为一个非医学专业人员，不能根据个人症状就能明确知道自己患有冠心病，是符合一般人的判断标准的，因此仅仅根据病历中吴国斌主诉9月余前出现发作性胸闷、胸痛，就推断吴国斌明知自己患有冠心病并不必然成立。故对被告在此节的辩解，本院不予采信。关于二被告辩称被告泰康人寿宽甸支公司没有独立的资金、人财物，不具有独立诉讼主体资格，其非本案适格主体的意见，根据合同的相对性原则，与原告签订保险合同的相对方系被告泰康人寿丹东支公司，而非泰康人寿宽甸支公司，同时被告泰康宽甸支公司没有独立的资金、人财物，故对二被告的辩解本院予以采信。对于原告王秀娟主张向被告泰康人寿丹东支公司申请理赔后，被告泰康人寿丹东支公司未于一个月内做出答复，应视为被告泰康人寿丹东支公司同意理赔一节，根据庭审中被告泰康人寿丹东支公司提供的原告吴国斌向被告泰康人寿丹东支公司提出的理赔申请，以及被告泰康人寿丹东支公司向原告吴国斌发出的挂号信件等，可以证明被告泰康人寿丹东支公司未超出一个月内期限向原告吴国斌做出了答复，故对原告王秀娟在此节的主张，本院不予支持。综上，本院认为原告吴国斌不存在故意不履行如实告知义务，被告泰康人寿丹东支公司以此解除合同的理由不成立，被告泰康人寿丹东支公司应当向原告吴国斌支付合同约定的保险金。根据泰康附加健康人生终身重大疾病保险条款第2.3保险责任的约定，被告泰康人寿丹东支公司应给付原告吴国斌保险金84860元，同时原告王秀娟与被告泰康人寿丹东支公司签订的20373377保险合同主合同及附加合同同时终止。本案中，二原告主张被告赔付的金额为61201.95元在该保险金范围内，故本院予以支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十六条第一款之规定，判决如下：一、被告泰康人寿保险股份有限公司丹东中心支公司赔付原告吴国斌保险金61201.95元，于本判决生效后十五日内给付；二、驳回原告吴国斌、王秀娟的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件诉讼费1350元，由被告泰康人寿丹东支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。审　判　长　　李　红代理审判员　　刘威威人民陪审员　　隋昕皓二〇一五年十月二十九日书　记　员　　刘晓光来源：百度搜索“”