（2015）碑民初字第00907号
裁判日期: 2015-10-29
公开日期: 2015-12-21
案件名称
原告西安公交ＸＸ实业有限公司诉被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
西安市碑林区人民法院
所属地区
西安市
案件类型
民事案件
审理程序
当事人
西安公交ＸＸ实业有限公司,中国人寿保险股份有限公司西安分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第二十二条第一款，第六十五条第一款
全文
西安市碑林区人民法院民 事 判 决 书（2015）碑民初字第00907号原告：西安公交ＸＸ实业有限公司。法定代表人：郑喆。委托代理人：吴柱，陕西正宜律师事务所律师。委托代理人：陈丽红，陕西正宜律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司西安分公司。负责人：刘晓朝。委托代理人：冯佳，女。委托代理人：党笑，女。原告西安公交ＸＸ实业有限公司（以下简称ＸＸ公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称人寿西安分公司）保险合同纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告ＸＸ公司诉称，2011年12月16日，双方签订保险合同，约定由原告为其所有的陕AG89**的公交车购买基本人身意外伤害保险、附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险、附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险及附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2012年9月7日原告司机驾驶陕AG89**公交车，车内乘客宫��、邸融琴摔伤，经公交分局调解，其支付给宫莹、邸融琴4075.6元，其找被告理赔，被告拒绝。现要求被告依据保险合同赔付宫莹医疗费1715.6元、住院伙食补助120元、陪护费160元、误工费1520元，共计3515.6元；邸融琴医疗费260元、后续治疗费及误工费300元，共计560元。由被告承担本案诉讼费。被告人寿西安分公司辩称，其与原告之间有保险合同约定，其承担受伤乘客在二级以上含二级医院或本公司认可的医疗机构诊疗，对受伤乘客符合社会医保范围的医疗费用，其公司扣除免赔额后，对余额部分按照给付比例为百分之八十。因其公司为人寿险公司，只负责承保的医疗费、住院津贴保险，其他费用与其无关。经审理查明，2011年12月，原告与被告签订《保险合同》，为其包括陕AG89**在内的30辆公交车投保，保险合同生效日期为2011年11月1日，合同期满日为2012年10月31日。被保险人为100人。险种有国寿通泰交通意外伤害保险、国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险、国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险，特别约定：无医保100元免赔80%给付日住院津贴以50日为限。2012年9月7日原告司机赵海军驾驶陕AG89**号车由南向北行驶至冶金厂十字时，因前方一小车突然停车，赵海军采取急刹车，将正在车上的乘客宫莹、邸融秦摔伤。后宫莹在中航工业西安医院门诊治疗，花费医疗费1715.6元。邸融秦在中航工业西安医院门诊治疗，花费医疗费260元。2012年12月30日，在西安市公安局公共交通分局八大队调解下，原告向宫莹支付医疗费1715.6元、住院伙食补助120元、陪护费160元、误工费1520元，共计3515.6元。向邸融琴支付医疗费260元、后续治疗费及误工费300元，共计560元。另查，根据保险合同的约定，国寿通泰交通��外伤害保险是指事故造成伤者身故或者伤残的险种，本案不予涉及。国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险指被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用；国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险是指被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告医疗机构住院治疗，被告按附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院天数给付保险金，但对每次住院的给付日数以五十日为限等。根据保险合同的约定，该合同被保险人数为100人，国寿附加通泰交通意外费用补偿医疗保险，保险金额总额为800000元，每人的医疗费保险限额为8000元；国寿附加通泰交通意外住院定额给付医疗保险每人的每天住院津贴计��为80元，以50日为限。庭审中，原告向本院提交保险协议书复印件，以证明保险协议中明确约定了赔偿范围，被告应该以此为依据向原告赔偿。该协议书中并无原被告签字，原告也未能向本院提交该保险协议书原件。以上事实有保险合同、诊断证明、住院费票据、客伤事故调解书及本院庭审笔录等在卷佐证。本院认为，原、被告签订的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律规定，依法应认定为有效合同，双方均应按照合同履行各自相应的义务。被告应该按照保险合同的约定向原告赔付宫莹医疗费（1715.6-100）×80%，即1292.48元，邸融琴医疗费（260-100）×80%，即128元，共计1420.48元。因原告现提供的保险协议书中既无原、被告签字盖章，也未能向本院提交原件，故对该协议书真实性本院不予认可，原告现要求被告赔付护理费、��食补助费、误工费、后续治疗费不能以此作为赔偿依据，故对原告要求被告依据保险合同赔付宫莹住院伙食补助120元、陪护费160元、误工费1520元；邸融琴后续治疗费及误工费300元的诉讼请求，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司于本判决生效后十日内支付原告西安公交ＸＸ实业有限公司医疗费1420.48元。二、驳回原告西安公交ＸＸ实业有限公司要求被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司支付宫莹住院伙食补助120元、陪护费160元、误工费1520元，邸融琴后续治疗费及误工费300元的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担50元。（此款原告已预付，被告于本判决生效后即给付原告）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 长 曹旭侠审 判 员 杨迎珍人民陪审员 贾随良二〇一五年十月二十九日书 记 员 宋 敏