（2015）德民三终字第131号
裁判日期: 2015-10-28
公开日期: 2015-12-30
案件名称
上诉人中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司与被上诉人李长林人身保险合同纠纷一案二审民事判决书
法院
四川省德阳市中级人民法院
所属地区
四川省德阳市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司,李长林
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第二十三条第一款，第十六条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
四川省德阳市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）德民三终字第131号上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司。负责人：邓丕，该公司总经理。委托代理人：黄莉。委托代理人：王茂兵，四川山和律师事务所律师。被上诉人（原审原告）：李长林。法定代理人：李开鹏。法定代理人：张秋云。委托代理人：曾爽，四川君唐律师事务所律师。委托代理人：李俊，四川君唐律师事务所律师。上诉人中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司（以下简称人保德阳公司）与被上诉人李长林人身保险合同纠纷一案，不服旌阳区人民法院于2015年6月15日作出的（2015）旌民初字第2034号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。原告李长林诉称：原告之母张秋云于2009年4月16日以李长林为被保险人在被告处投保国寿康恒重大疾病保险（2007修订版），附加意外伤害保险（99版），意外伤害医疗保险（99版）。被告以格式合同予以承保，合同生效期为2009年4月22日，保险合同号码为2009510699116015016049，主险保险金额15万元，保险有效期为终身。原告于2014年11月13日在航空总医院因烟雾病，腔隙性脑梗塞（双侧半卵圆中心、左侧顶叶）进行开颅手术治疗，花费治疗费用70311.59元。2015年3月9日，李长林因烟雾病，腔隙性脑梗塞（双侧半卵圆中心、左侧顶叶），烟雾病联合血管搭桥手术再次开颅手术治疗，花费治疗费用55001.72元。张秋云曾于2015年1月15日向被告申请理赔，2015年2年15日被告以原告未达到重疾标准拒付。事后张秋云与被告多次协商，被告仍拒付，为维护原告的合法权益，诉至法院，请求判令：1.被告支付理赔金15万元；2.被告向原告退还2015年期所交保费3376元。被告人保德阳公司辩称：原被告系合同关系，双方均应依据合同约定履行义务，原告要求以重大疾病标准赔付，但合同中所列重大疾病项目并未包括原告所患疾病，故被告不应理赔。原判认定：原告之母张秋云于2009年4月16日以李长林作为被保险人向人保德阳公司提交个人保险投保单，购买险种为国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）、附加意外伤害保险（99版）以及附加意外伤害医疗保险（99版），保险金额150000元，保险期间终身，交费期满日2029年4月21日，标准保费为3300元，交费方式为年交，首期交费形式为银行转账，续期交费形式为银行转账，投保单声明与授权一栏载明“贵公司（被告）已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了说明义务。本人已仔细阅知、理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定”。同日人保德阳公司向张秋云提供投保提示书，该提示书第三项载明“销售人员的口头或书面解释、保险计划和保险产品宣传资料等通常是对保险产品的简要介绍，其作用是帮助您理解您可能享受的保障利益，具体权益应以保险产品条款为准。请您要求销售人员向您提供相关保险产品的条款，并认真阅读。重点关注保险责任、责任免除、缴费期限、合同解除等内容”，并由张秋云签字确认。2009年4月28日，人保德阳公司向张秋云送达保险合同，并由张秋云签字确认合同构件完整无误。2014年11月13日李长林因病在航空总医院住院治疗，被诊断为烟雾病、腔隙性脑梗塞，期间开颅进行烟雾病联合血管搭桥手术，2014年12月1日出院，共计花费70311.59元。张秋云于2015年1月5日向人保德阳公司申请理赔，提交相关理赔资料，被告于2015年2月15日下发拒赔通知书。2015年3月9日，李长林再次因病在航空总医院住院治疗，被诊断为烟雾病、腔隙性脑梗塞、烟雾病联合血管搭桥术后（左）期间再次开颅进行烟雾病联合血管搭桥手术，2015年3月31日出院，共计花费55001.72元。另查明：《中国人寿保险股份有限公司国寿康恒重大疾病保险条款（2007修订版）》第五条第一项“被保险人于本合同生效之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”。《中国人寿保险股份有限公司国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）利益条款》第四条对重大疾病进行阐述“本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术共计二十九种：1.恶性肿瘤；2.急性心肌梗塞；3.脑中风后遗症；4.重大器官移植术或造血细胞移植；5.冠状动脉搭桥术；6.终末期肾病；7.多个肢体缺失；8.急性或亚急性重症肝炎；9.良性脑肿瘤；10.慢性肝功能衰竭失代偿期；11.深度昏迷；12.双耳失聪；13.双目失明；14.瘫痪；15.严重阿尔茨海默病；16.严重脑损伤；17.严重帕金森病；18.严重Ⅲ度烧伤；19.严重运动神经元病；20.语言能力丧失；21.重型再生障碍性贫血；22.主动脉手术；23.脊髓灰质炎；24.急性坏死性胰腺炎手术；25.脑动脉瘤开颅手术；26.严重多发性硬化症；27.严重系统性红斑狼疮性肾病；28.严重重症肌无力；29.终末期肺病。原判认为：本案争议焦点为：人保德阳公司是否应当理赔。原告认为，其所患烟雾病经过两次开颅手术，病情重大，治疗过程复杂，花费高昂已经达到常人所理解的重大疾病，同时原告在手术过程中实施了开颅手术，并对动脉血管进行了夹闭修复和切除，应当符合保险条款重大疾病第25条“动脉瘤开颅手术：指为治疗动脉瘤，实际实施开颅进行夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术”的规定，同时原告于2015年1月15日向被告提交理赔申请资料，而被告在31天后的2015年2月15日才做出理赔通知书，根据《中华人民共和国保险法》第二十三条之规定“保险人收到被保险人或受益人的赔偿或给付保险金的请求后，应当及时做出核定，情形复杂的应当在三十日内作出核定”，被告已经超出最长核定期限，被告应当理赔。被告认为，原被告之间的保险合同是双方当事人的真实意思表示，合法有效，双方应当按照合同条款约定履行义务，《国寿康恒重大疾病保险（2007修订版）利益条款》只针对条款中约定的29种重大疾病进行赔付，前二十二种为中国保险行业协会制定的，后七种由被告公司增加，原告所患疾病并不符合条款约定的任何一种重大疾病，针对重大疾病第25条“动脉瘤开颅手术：指为治疗动脉瘤，实际实施开颅进行夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术”，该条款的病因是脑动脉瘤且需经过开颅手术，而非经过开颅手术就符合该条，同时原告于2015年1月15日向被告提交理赔资料后，被告口头通知原告不符合合同条款，且当时原告还要进行二次手术，病情并未确定，无法准确核实是否属于承保范围，也告知原告可以申请鉴定，综上被告不应当理赔。原审法院认为，重大疾病非某个具体的病种，所以不是医学上的专门术语，就通常理解，应当指因病情严重导致花费巨大和因病情重大而对患者正常生活影响重大的疾病。本案中保险条款只列举了29种疾病为重大疾病，远远小于一般人所理解的重大疾病的范围。原告李长林因患烟雾病在航空总医院两次住院治疗并实行了开颅手术，为治疗此病已花费125313.31元，从李长林病后的症状、治疗及支出的情况来看，应当属于一般人所理解的重大疾病，这也符合投保人的真实意图和一个社会普通人的合理期待。另外在订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出说明；未作提示或说明的，该条款不产生效力。本案中原告之母张秋云在投保时，投保单声明与授权一项载明“贵公司（被告）已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免责条款履行了明确义务，本人（原告之母）已仔细阅读、理解客户保障声明、产品说明书及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定”，而被告就重大疾病的范围、概念及责任的免除并没有向原告详细说明，亦未在投保单作出足以引起投保人注意的提示，所以被告所认定的对除保险条款约定的29种重大疾病以外的病症免责，对原告不产生效力。综上所述，原、被告建立的保险合同关系是双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效。原告在保险期内发生了保险事故，被告应当依约进行赔付。原告主张150000元理赔金及退还2015年所交保费3376元，原判认为，根据双方保险合同第五条保险责任第一款约定“被保险人于本合同生效（或最后复效）之日起一年后，初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病（无论一种或多种），本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止”，原告李长林于2014年11月13日被初次诊断为烟雾病、腔隙性脑梗塞，被告即应当按照保险单载明的保险金额支付原告保险金，双方保险合同终止，故对原告诉讼请求予以支持。为此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条之规定，判决如下：被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司于判决生效之日起十日内向原告李长林支付保险金150000元及退还原告2015年所交保费3376元。宣判后，原审被告中国人寿保险股份有限公司德阳市分公司不服，向本院提起上诉。其主要理由如下：本案合同中约定的重大疾病属于保险责任范围，不属于责任免除条款，被上诉人所涉疾病为烟雾病，不在双方合同约定的范围内，上诉人不应当承担赔付保险金的责任。综上，要求二审法院撤销一审判决，重新作出裁决。经二审审理查明：二审查明的事实与一审认定一致，本院予以确认。本院认为，本案主要的焦点问题为：上诉人是否对本案所涉保险承担赔付责任。上诉人认为，被上诉人所产生的烟雾病不属于双方合同约定的责任范围，故上诉人不应承担赔付责任。本院认为，保险公司推出保险产品均有一定的保险责任范围，本案中，涉案产品为“重大疾病”保险，根据双方合同约定，“重大疾病”的赔付须在一定的范围内，共计29种疾病。被上诉人认为其因“烟雾病”在手术过程中实施了开颅手术，并对动脉血管进行了夹闭修复和切除，符合双方合同约定的第25条“动脉瘤开颅手术：指为治疗动脉瘤，实际实施开颅进行夹闭、修复或切除病变脑动脉血管的手术”的规定，因此，被上诉人所产生的疾病在双方合同约定的范围内。本院认为，双方合同约定的第25种疾病为动脉瘤开颅手术，且合同中对该种疾病有明确的解释与限定，要符合双方合同约定，应为因动脉瘤产生开颅手术，而非烟雾病产生开颅手术，被上诉人开颅并不因动脉瘤产生，因此被上诉人所产生的疾病不在双方合同约定的范围内。被上诉人还认为上诉人未在三十日内作出理赔核定，因此应承担赔付保险金的责任。本院认为，《中华人民共和国保险法》第二十三条规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。”从以上条款来看，未在法定期限内核定仅仅关系到是否向被上诉人承担额外损失，不能成为上诉人因此承担保险责任的根据。综上，因被上诉人所涉疾病不在双方合同约定的保险责任范围内，保险责任的范围也非责任免除条款，且上诉人已将保险条款交付给投保人，投保人已经签字确认知悉条款内容，故按照双方合同约定，上诉人不应当承担赔付保险金的责任，被上诉人要求上诉人按照合同约定承担理赔责任的要求不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（二）项之规定，判决如下：一、撤销德阳市旌阳区人民法院（2015）旌民初字第2034号民事判决；二、驳回被上诉人李长林的诉讼请求。本案一审案件受理费1685.00元，二审案件受理费1685.00元，均由被上诉人李长林承担。本判决为终审判决。审 判 长 费元汉审 判 员 江 黔代理审判员 毛文婷二〇一五年十月二十八日书 记 员 王菲菲 关注公众号“”