（2015）六金民二初字第01424号
裁判日期: 2015-10-28
公开日期: 2017-06-28
案件名称
王青玲与中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司人寿保险合同纠纷一审民事判决书
法院
六安市金安区人民法院
所属地区
六安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
王青玲,中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司
案由
人寿保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第一百零七条；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十七条第一款，第三十条
全文
安徽省六安市金安区人民法院民 事 判 决 书(2015)六金民二初字第01424号原告:王青玲,女,1989年4月20日出生,汉族,高中文化，无业，阜阳市颖东区人，住六安市金安区。委托代理人（特别授权）：徐自力,安徽坤志律师事务所律师。被告:中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司,住所地安徽省六安市长安南路银波大厦4，5层,组织机构代码：74678342-7。负责人：张本武，该公司总经理。委托代理人（特别授权）：万超，安徽江淮律师事务所律师。原告王青玲诉被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司(以下简称人寿保险公司）人寿保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原告王青玲及其委托代理人徐自力和被告人寿保险公司的特别授权委托代理人万超到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。王青玲诉称：2015年2月11日，其与人寿保险公司签订了《平安福终身寿险保险合同》，保单号P250000013770623，并附加购买了“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”及“平安附加豁免保险费重大疾病保险”等保险，其即是投保人也是被保险人。同时，依人寿保险公司的要求进行了体检，证明其的身体状况符合投保条件，其支付了保费，合同已经生效。《平安附加平安福提前给付重大疾病保险》合同约定，在合同生效之日（2015年2月11日零点）起90日的“等待期”内，其发生合同约定的重大疾病，人寿保险公司不承担保险责任，在90天后发生重大疾病，人寿保险公司承担保险责任，赔偿其20万元。2015年5月11日，其因想再生一个小孩，到六安市中医院进行检查，2015年5月13日，被诊断为宫颈癌，其于2015年5月15日到安徽省第二人民医院住院复查治疗，2015年5月18日，经安徽省第二人民医院复查为宫颈癌，2015年5月19日，经安徽医科大学第一附属医院专家会诊，确诊为宫颈癌，宫颈癌属于保险合同承保的重大疾病。其于2015年5月18日向人寿保险公司报案，人寿保险公司于2015年7月22日通知其拒绝赔偿，理由是其2015年5月11日到医院检查的时间，是在保险合同约定的90天“等待期”内（第89天），根据原人寿保险公司订立的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同》第2.2第二项的约定“从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一：（一）重大疾病……，我们不承担保险责任”。人寿保险公司认为其是在90天的“等待期”内发生重大疾病，所以不承担保险责任。其认为，根据其与人寿保险公司订立的《平安附加平安福提前给付重大疾病保险合同》条款第2.2第三项的约定，“被保险人经医院确诊初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”，其经医院确诊的时间是2015年5月13日，超过了保险合同约定的90天的“等待期”（第91天），因此，人寿保险公司依法应当理赔。保险事故发生后，双方争议的焦点是对90天的“等待期”发生重大疾病“发生”时间的理解，其认为应当将医院确诊的时间（2015年5月13日）认定为重大疾病“发生”的时间，该时间在90天“等待期”之后，应当理赔：人寿保险公司认为应当依据其到医院的检查的时间（2015年5月11日）认定为重大疾病“发生”的时间，该时间在90天“等待期”之内，因而拒绝理赔。诉讼请求：1、判令被告支付给原告保险理赔款20万元整；2、被告承担本案全部诉讼费用。王青玲为支持其诉讼请求，向本院提交的证据及证明目的如下：证据1、保险单，证明双方订立保险合同的事实；证据2、保险费发票，证明其交付保险费的事实；证据3、重疾保险条款，证明人寿保险公司依条款应当承担保险责任；证据4、体检单，证明其投保前体检没有发现重大疾病；证据5、报案记录，证明其及时报案；证据6、理赔通知书，证明人寿保险公司拒赔的理由；证据7、检查报告单，证明其患宫颈癌的事实；证据8、出院记录，证明其住院治疗的事实；证据9、住院发票及医保结算单，证明其住院治疗的事实。人寿保险公司辩称：其公司不应支付保险金。依据是：①法律层次的依据。保险法第十四条规定“保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。“通常保险责任开始的时间与保险合同生效的时间通常是一致，但根据保险法第十四条规定在有些情况下也不一致，比如等待期的规定，一般是在合同生效若干日后，保险人才开始承担保险责任。等待期的约定符合保险法第十四条的规定，等待期过后才是保险人承担保险责任的起始时间。②事实层次的依据。A、其公司与王青玲订立的平安福重疾第2.2条约定：“其公司自该附加险合同生效之日起有90天的等待期，在这个期间如果患重大疾病或者引导至重大疾病的相关就诊，其公司不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。”B、王青玲于2015年5月8日在六安市中医院就治，5月11日在该医院做病理检查，5月13日经病理检查后确诊为患“宫颈浸润性低分化鳞状细胞癌”疾病。王青玲就诊期间在90天等待期内，系导致重大疾病的相关就诊，这一诊断事实符合平安福重疾第2.2条的约定。根据该约定其公司不承担保险责任，退还附加险现金价值，该附加险终止。人寿保险公司为支持其公司抗辩主张，向本院提交的证据及证明目的如下：证据1、投保书、电子投保申请确认书、投保提示书，证明投保人王青玲与其公司签订的保险合同系双方真实意思表示，在订立合同时其公司向投保人对合同条款进行了说明，尤其对免除保险人责任的条款、合同解除条款进行了提示和明确说明，投保人王青玲对此也予以签字确认；证据2、平安福提前给付重大疾病保险合同条款，证明合同第2.2约定“自该附加险合同生效之日起有90天的等待期，在这个期间被保险人如果患重大疾病或者因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止”该约定不违反法律及行政法规的强制性规定，且符合保险法第十四条的规定；证据3、六安市中医院组织病理检查报告单，证明王青玲于2015年5月11日在六安市中医院做病理检查，5月13日病理确诊患“左乳低分化腺癌”疾病，王青玲就诊期间在90天等待期间，系导致重大疾病的相关疾病就诊，这一住院及诊断事实符合平安福重疾第2.2条的规定。经当庭质证，人寿保险公司对王青玲所举证据发表的质证意见如下：对证据1“三性”(客观性、合法性及与本案的关联性，下同)不持异议，保险单上约定的很清晰，保险合同生效日是2015年2月11日；对证据2“三性”不持异议；对证据3真实性、合法性不持异议，但证明目的持有异议，根据该条款第2.2条约定，附加险合同生效之日起有90天的等待期，在此期间，被保险人如果患重大疾病或者因导致重大疾病的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止，依据该约定，其公司不应当承担保险责任；对证据4真实性、合法性不持异议，但证明目的持有异议，这次体检只是常规体检，并不包含女性的宫颈方面的检查，因此也不能够证明王青玲在投保前就没有发生过相应的疾病；对证据5“三性”不持异议；对证据6“三性”不持异议；对证据7“三性”不持异议；对证据8真实性、合法性不持异议，但该份证据更能够证明王青玲在等待期就已经因导致宫颈癌这一重大疾病的相关疾病就诊过，这一出院记录入院时的情况记载，2015年5月8日王青玲就在六安市中医院行宫颈TCT检查；对证据9“三性”不持异议。王青玲对人寿保险公司所举证据发表的质证意见如下：对证据1真实性、合法性不持异议，但证明目的持有异议，该份证据不能证明人寿保险公司告知其所有免责事项；对证据2、3与其提供的证据一样，“三性”不持异议。结合举证、质证意见，经合议庭合议，本院认证如下：王青玲所举的证据和人寿保险公司所举的证据，均具有“三性”，均予以认定。根据认定的证据及当事人陈述，本院审理查明的事实为：2015年2月1日，王青玲向人寿保险公司投保了平安福附加平安福重疾(保险金额为20万元)、长期意外、豁免重疾、意外医疗B、住院费用B险；2015年2月5日，王青玲依人寿保险公司的要求进行了体检，2015年2月11日，王青玲向人寿保险公司交纳了保险费，人寿保险公司向王青玲签发了保险单(保单号P250000013770623)，保险单并注明保险合同的成立及生效日为2015年2月11日；该保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2等待期的约定为“从本附加合同生效之日起90日内，被保险人因疾病发生下列情形之一：……（二）因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊，我们不承担保险责任，退还本附加险合同的现金价值，本附加险合同终止。……”(但对免除保险人责任的条款，未作出足以引起投保人注意的提示)，重大疾病保险金约定为“被保险人经医院确诊初次发生‘重大疾病’，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金”；2015年5月11日，王青玲因准备再次生育，到六安市中医院进行检查，2015年5月13日，六安市中医院对送检的王青玲宫颈赘生物病理诊断为宫颈浸润性低分化鳞状细胞癌；2015年5月15日，王青玲到安徽省第二人民医院住院复查治疗，2015年5月18日，经安徽省第二人民医院MR检查，诊断为“1.宫颈Ca,……”，2015年5月19日，经安徽医科大学第一附属医院专家对王青玲在六安市中医院的病理切片进行会诊，意见为“(宫颈)浸润性低分化癌，倾向为低分化鳞状细胞癌”，2015年5月22日，安徽省第二人民医院以患“宫颈鳞癌(Ib2期)”对王青玲进行了手术治疗；王青玲于2015年5月18日向人寿保险公司报案，2015年7月22日，人寿保险公司以王青玲2015年5月11日到医院检查的时间，是在保险合同约定的90天“等待期”内（第89天），根据其公司向王青玲签发的保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2中等待期的约定，其公司不承担保险责任；王青玲认为，根据人寿保险公司向其签发的保险单的“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”第2.2中重大疾病保险金的约定，其经医院确诊的时间是2015年5月13日，超过了保险合同约定的90天的“等待期”，人寿保险公司依法应当理赔，遂向本院提起诉讼。本院认为：人寿保险公司应按合同约定承担保险责任，向王青玲支付保险金20万元。原因是，①保险单中的“因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊”中的“相关疾病”，应是指“重大疾病”或“特定重度疾病”之外的其它疾病，且该其它疾病能够导致“重大疾病”或“特定重度疾病”，本案中王青玲经安徽省第二人民医院最后确诊仅为患“宫颈鳞癌(Ib2期)”，并未被确诊患有导致“宫颈鳞癌(Ib2期)”的其它疾病，“宫颈鳞癌(Ib2期)”属于保险单中约定的“重大疾病”，且王青玲是为再次生育到医院作检查，并非因患其它疾病而到医院就诊，故王青玲的情况不符合保险单中“因导致‘重大疾病’或‘特定重度疾病’的相关疾病就诊”的情形；②王青玲于2015年5月15日到安徽省第二人民医院住院复查，2015年5月22日进行了手术治疗，王青玲被告确诊患“宫颈鳞癌(Ib2期)”的时间应在2015年5月15日和2015年5月22日之间，符合保险单约定的人寿保险公司给付重大疾病保险金的条件；③人寿保险公司向王青玲签发的保险单，采用的是人寿保险公司制作的格式条款，但该保险单对免除人寿保险公司责任的条款，未作出足以引起王青玲注意的提示，该免除人寿保险公司责任的条款依法不产生效力。王青玲的诉讼请求适当，本院予以支持；人寿保险公司的抗辩主张与事实和法律相悖，本院不予采纳。据此，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条、第三十条之规定，判决如下：被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司赔偿原告王青玲给付保险金20万元，款于本判决生效之日起三日内付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息（本院接收标的款的帐户开户行：六安市农村商业银行皋城路分理处，账号20000108315610300000026，收款单位：六安市金安区人民法院立案庭）。案件受理费4300元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司六安中心支公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于安徽省六安市中级人民法院。审 判 长 戚仁元审 判 员 张先东人民陪审员 王 莉二〇一五年十月二十八日书 记 员 陈养勇附：相关法律条文《中华人民共和国合同法》第一百零七条当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。《中华人民共和国保险法》第十条保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人是指与保险人订立保险合同，并按照合同约定负有支付保险费义务的人。保险人是指与投保人订立保险合同，并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第三十条采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。 更多数据：