（2015）崇民二（商）初字第604号
裁判日期: 2015-10-28
公开日期: 2015-12-22
案件名称
朱靖与中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
崇明县人民法院
所属地区
崇明县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
朱靖,中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司,张末林
案由
财产保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十七条第一款，第二十三条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第六十四条
全文
上海市崇明县人民法院民 事 判 决 书（2015）崇民二（商）初字第604号原告朱靖，男，1962年2月12日生，汉族，住上海市宝山区。委托代理人金世康，上海祁长宇律师事务所律师。被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司，住所地上海市。负责人张家庆，总经理。委托代理人余陈俊，上海捷铭律师事务所律师。第三人张末林，男，1952年3月3日生，汉族，住上海市崇明县。委托代理人金世康，上海祁长宇律师事务所律师。原告朱靖与被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司（以下简称人保上海分公司）财产保险合同纠纷一案，本院于2015年7月29日受理后，依法适用简易程序，由代理审判员李洋独任审判，于同年9月15日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人金世康、被告的委托代理人余陈俊、第三人及其委托代理人金世康到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告朱靖诉称，2012年9月3日，第三人张末林为其所有的牌号为浙G5XX**的轿车（以下简称被保险机动车）向被告人保上海分公司投保交强险、车损险、三者险，并投保不计免赔率特约条款，保险期间自2012年9月15日0时起至2013年9月14日24时止。2013年5月4日14时30分许，原告驾驶被保险机动车沿上海市崇明县长兴镇振华港机2号门西约800米一条西向东水泥路由西向南右转弯，遇案外人袁某某骑驶电动自行车由北向南行驶，两车发生碰撞，造成车辆受损、袁某某及案外人陈某某受伤的交通事故。2013年5月8日，崇明县公安局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定朱靖负事故全部责任。后袁某某起诉至崇明县人民法院，要求朱靖、人保上海分公司承担机动车交通事故赔偿责任。法院于2014年12月17日组织双方当事人达成调解协议，协议中约定：一、人保上海分公司在交强险范围内赔付袁某某116，049元；二、人保上海分公司在商业险范围内赔付袁某某残疾赔偿金26，642.40元、鉴定费1，930元，合计28，572.40元；三、朱靖赔付袁某某代理费4，000元；四、案件受理费1，606元，由朱靖负担。本次调解中，双方并未就医疗费和车损部分进行协商。因涉案交通事故的发生，袁某某就医期间的相关费用由原告支付，医疗费共计131，940.19元，原告为维修被保险机动车花费修理费1，075元，为维修袁某某电动自行车花费500元，上述费用合计133，515.19元。原告就上述损失向被告提出理赔遭拒，故诉至本院，请求判令被告支付保险理赔款133，515元。诉讼过程中，原告经核算，认为袁某某电动车修理费500元已经调解处理完毕，该项费用在本案中应予扣减，故变更诉讼请求为：判令被告支付保险理赔款133，015元。被告人保上海分公司辩称，对原告朱靖诉称的双方就被保险机动车存在保险合同关系、涉案事故发生致袁某某受伤、责任认定结论、机动车交通事故责任纠纷案件的调解结果、原告已向袁某某付清赔偿款等事实均无异议，认为：原告诉请中医疗费131，940.19元中包含非医保费用89，574.92元，该部分费用根据保险条款的约定应予免赔，故被告仅同意就扣除非医保费用之后的剩余医疗费42，365.27元及被保险机动车修理费1，075元予以赔付。第三人张末林述称，对原告朱靖的诉请及其依据的事实、理由均无异议。涉案交通事故发生时，原告系经第三人同意驾驶被保险机动车。在订立保险合同时，被告人保上海分公司未将医保用药范围及非医保费用不予理赔的事项告知当事人，被告没有理由拒赔非医保费用。针对被告人保上海分公司的辩称意见，原告朱靖认为：1、在订立保险合同时，被告未向投保人进行免赔事项的明确说明，被告单方根据所谓医保用药范围对医疗费所作的扣除没有道理；2、国家基本医疗保险具有福利性质，而投保人却是按照商业险的标准足额向被告交纳保险费，现被告对非医保费用不予理赔的行为显失公平。原告朱靖为证明其主张的事实，向本院提交证据如下：1、原告驾驶证、被保险机动车行驶证、《道路交通事故认定书》、保险单各一份，用以证明原、被告之间的保险合同关系属实，同时证明涉案交通事故的发生经过以及责任认定。2、出院小结、费用清单、收费专用票据等原件若干，用以证明袁某某因涉案交通事故共花费医疗费131，940.19元，该部分费用均由原告支付，又因机动车交通事故责任纠纷案中对医疗费未作处理，故证据原件留存在原告手中。3、被保险机动车修理费发票一份，用以证明原告为修理被保险机动车实际花费1，075元。被告人保上海分公司针对原告朱靖提交的证据，发表质证意见如下：对证据1、3无异议。对证据2的真实性无异议，对原告主张的医疗费金额无异议，但认为非医保部分不应予以理赔。第三人张末林针对原告朱靖提供的证据发表质证意见如下：对证据1、2、3均无异议。被告人保上海分公司为证明其辩称的事实，向本院提交证据如下：1、“直通车”机动车保险条款一份，本案第三人投保的是“直通车”机动车保险条款，该保险条款中整合了车损险、三者险等险种，用以证明根据该条款第三十九条第三款的约定，保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，据此，被告对原告主张的医疗费中非医保费用不予理赔。2、保险赔款／费用计算书一份，用以证明被告已经在交强险和三者险范围内分别赔付了116，049元、28，572.40元。3、扣减非医保费用明细一份，系由被告标注于原告提供的证据2相关发票的副本上，用以证明非医保费用应予扣减的明细为：（1）《住院病人费用清单》上标明的乙类用药扣减10%、丙类用药全部扣减、住院伙食补助费全部扣减、脊柱外内固定材料费扣减超过10，000元的部分，及其他杂项费用全部扣减，合计87，691.42元；（2）编号为XXXXXXXX的长海医院门诊发票上标明的乙类用药扣减10%、丙类用药全部扣减，合计683.50元；（3）用血互助金1，200元。上述费用共计89，574.92元。原告朱靖针对被告人保上海分公司提交的证据，发表质证意见如下：对证据1的真实性无异议，同意第三人的质证意见。对证据2无异议。对证据3的真实性无异议，但不同意被告扣减该部分费用。第三人张末林针对被告人保上海分公司提交的证据，发表质证意见如下：对证据1的真实性无异议，第三十九条第三款减轻或者免除了被告的理赔责任，属于免赔事由，而被告在投保时仅向第三人交付了该份保险条款，未就免赔事由向第三人进行明确说明。对证据2无异议。对证据3的真实性无异议，同意原告的质证意见。第三人张末林未提交证据。鉴于被告人保上海分公司对原告朱靖诉称的保险合同关系、涉案事故发生致袁某某受伤、责任认定结论、机动车交通事故责任纠纷案件的调解结果、原告已向袁某某付清赔偿款等事实均无异议，经审理查明，本院确认原告诉称的该部分事实属实。另查明，被告人保上海分公司与第三人张末林之间签订的“直通车”机动车保险条款约定如下：“赔偿处理”部分第三十九条：“……保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额……”。本案争议焦点：被告人保上海分公司辩称的非医保费用89，574.92元是否应在保险理赔款中予以扣减。对此，本院认为，首先，根据《中国人民共和国民事诉讼法》的相关规定，当事人对自己的主张，有责任提供证据予以证明。被告人保上海分公司辩称根据保险条款第三十九条第三款的约定，原告朱靖主张医疗费中的89，574.92元属于非医保部分，不属于国家基本医疗保险标准确定的范围，故不应予以理赔，但在本院指定的期限内，被告未提供证据证明除费用清单上标明的乙类、丙类用药之外的其他费用不应予以理赔的依据，故对被告辩称相关费用不应予以理赔的意见，本院难以采信。其次，超出国家基本医疗保险范围的医药费是否应予理赔涉及到保险合同条款的解释问题。被告在商业三者险格式合同“赔偿处理”部分第三十九条第三款对此进行了约定。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释（二）》）第九条之规定，该条款应属于《中华人民共和国保险费》（以下简称《保险法》）第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。根据保险合同的最大诚信原则，保险合同的免责条款决定着投保人的投保风险和投保根本利益，对投保人是否投保具有决定性影响。结合《保险法》第十七条第一款、《保险法司法解释（二）》第十一条之规定，保险公司应当向投保人进行明确说明，即对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明，未尽到明确说明义务的，该条款不产生效力。本案中，被告在格式化保险条款中，一则未将超医保标准的免责条款归于“责任免除”部分，二则没有提供充分的证据证明已就该条款的内容及法律后果向投保人即第三人作了解释说明，故该条款依法对被保险人不产生效力。第三，国家基本医疗保险系为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而设立的具有福利性的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，避免或减轻劳动者因患病、治疗等带来的经济负担。为控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品的使用范围。而涉案保险合同系商业性保险合同，保费金额远高于国家基本医疗保险。被告主张将非医保部分费用予以扣除的抗辩，明显降低了保险公司的风险，限制了投保人的权利。在被告未尽到明确说明义务的情况下，被告按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，超出了投保人的心理预期，从公平角度出发，本院对被告要求在理赔时将医保外费用予以扣减的抗辩亦不予采信。综上，本院认为，第三人张末林与被告人保上海分公司之间订立的第三者责任保险合同、机动车损失保险合同关系依法成立，双方均应恪守履约，被告在被保险机动车发生保险事故时，应当依照保险合同中的约定进行理赔。鉴于被告对除非医保费用之外，包括医疗费42，365.27元及被保险机动车修理费1，075元在内的其他保险金愿意赔付，故对原告要求被告赔付保险金133，015元的诉讼请求，本院予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条第一款、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下：被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司于本判决生效之日起十日内支付原告朱靖保险金人民币133，015元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案案件受理费人民币2，970元，减半收取计1，485元，由被告中国人民财产保险股份有限公司上海市分公司负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。代理审判员 李洋二〇一五年十月二十八日书 记 员 王彪附：相关法律条文一、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。……二、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。……第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。三、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。…… 微信公众号“”