（2015）中一法民二初字第1478号
裁判日期: 2015-10-27
公开日期: 2016-09-02
案件名称
梅元龙与珠江人寿保险股份有限公司中山分公司、珠江人寿保险股份有限公司广东分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
中山市第一人民法院
所属地区
中山市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
梅元龙,珠江人寿保险股份有限公司中山分公司,珠江人寿保险股份有限公司广东分公司,深圳市越众（集团）股份有限公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第五条，第二十三条第一款
全文
广东省中山市第一人民法院民 事 判 决 书（2015）中一法民二初字第1478号原告：梅元龙，男，汉族，住湖北省松滋市。被告：珠江人寿保险股份有限公司中山分公司，住所地广东省中山市东区中山。负责人：关家荣，总经理。委托代理人：庞煜明。被告：珠江人寿保险股份有限公司广东分公司，住所地广东省广州市。负责人：卜军，总经理。委托代理人：梁健。第三人：深圳市越众（集团）股份有限公司，住所地广东省深圳市罗湖区。法定代表人：谭松明。原告梅元龙诉被告珠江人寿保险股份有限公司中山分公司（以下简称珠江寿保中山分公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，根据原告梅元龙的申请，依法追加珠江人寿保险股份有限公司广东分公司（以下简称珠江寿保广东分公司）为本案共同被告、深圳市越众（集团）股份有限公司（以下简称越众公司）为本案无独立请求权第三人参加诉讼。本案依法由审判员黄小玲独任审判，分别于2015年7月21日、同年9月18日公开开庭进行了审理。原告梅元龙、被告珠江寿保中山分公司的委托代理人庞煜明、被告珠江寿保广东分公司委托代理人梁健到庭参加诉讼。第三人越众公司经本院合法传唤，无到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告梅元龙诉称：原告梅元龙于2014年8月29日在中山市沙溪镇新濠路华发生态庄园工地路口发生意外伤害事故，被送往沙溪隆都医院住院治疗。原告梅元龙所在的建筑公司在珠江人寿保险股份有限公司购买了人身意外团体保险，保险号为00000000042697089，该保险业务员为黄福辉（电话：135××××8465）、刘娟（电话：159××××5675）。原告梅元龙向被告珠江寿保中山分公司提出理赔，该公司工作人员看了原告梅元龙提交的资料后，交给其一份理赔申请书，要求其到建筑公司盖章，但建筑公司不愿意，说不是他们的责任。原告梅元龙为维护合法权益，特诉至法院，请求判令：被告珠江寿保中山分公司支付原告梅元龙赔偿金2万元并承担其经济损失5000元。诉讼中，原告梅元龙以珠江寿保广东分公司与第三人越众公司签订保险合同，是涉案保险金理赔的保险人为由，追加珠江寿保广东分公司为本案共同被告，并变更诉讼请求为：1.被告珠江寿保中山分公司及珠江寿保广东分公司向原告梅元龙理赔伤残保险金及医疗费保险金3万元；2.被告珠江寿保中山分公司及珠江寿保广东分公司支付原告梅元龙经济损失费5000元。原告梅元龙对其陈述在举证期限内提供如下证据：1.2015年5月8日的理赔申请书；2.中山市人力资源和社会保障局认定工伤决定书；3.中山市劳动能力鉴定委员会劳动能力鉴定书；4.中山市劳动能力鉴定委员会劳动能力确认书；5.疾病诊断证明书；6.住院病程记录；7.医疗收费票据；8.事故证明；9.理赔退件资料交接登记表；10.2015年8月5日的理赔申请书；11.团体保险保全变更清单；12.团体保险保全申请书；13.理赔资料交接凭证；14.（2015）中一法沙民五初字第168号民事调解书。被告珠江寿保中山分公司辩称：原告梅元龙的诉状中声称他是我司与越众公司达成的保险合同（保险号：00000000042697089）中的被保险人，我司需向其赔付2.5万元是错误的。根据事实和法律，我司认为我司当前的理赔处理决定是正确的，主要理由如下：1.根据《中国保监会关于促进团体保险健康发展有关问题的通知》［保监发（2015）14号］第三条第二点，在保险公司承保建筑工程意外险团体保险合同时，投保人无须提供被保险人同意为其投保团体保险合同的有效证明和被保险人名单。我司在承保越众公司保险合同时，不记名投保时符合监管规定的。2.根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定：“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”原告梅元龙无法提供其属于越众公司雇员的有效证明。3.根据《中华人民共和国反洗钱法》的第十六条规定：“金融机构在与客户建立业务关系或者为客户提供规定金额以上的现金汇款、现钞兑换、票据兑付等一次性金融服务时，应当要求客户出示真实有效的身份证件或者其他身份证明文件，进行核对并登记。”越众公司未按照我司要求提供原告梅元龙资料进行保全操作申请，以便我司进行客户真实性识别。综上所述，原告梅元龙目前还未成为我司保单号00000000042697089中合法有效的被保险人的事实是清楚的，证据是确凿的，定性是准确的，处理是正确的。同理，原告梅元龙的诉讼请求不能成立，应予以驳回。被告珠江寿保中山分公司未就其辩解向本院提交证据。被告珠江寿保广东分公司辩称：假定原告梅元龙是涉案保险合同的被保险人，我司同意理赔。我司不同意理赔的理由如下：1.核定保险合同理赔事故的前提是合法性，在工伤认定书上有表述，越众公司将工程发包给陈勇，陈勇没有营业执照，是非法分包，陈勇又雇佣了原告梅元龙，陈勇与越众公司之间的发包是否合法，请法庭核实。保险合同的履行需要合法的基础关系，如果其基础关系是违法的，无论我方是否需要理赔，我方保留意见。2.涉案保险是用人单位投保的，我司对被保险人确认的前提是用人单位需要确认原告梅元龙是被保险人。我司不清楚用人单位与陈勇及原告梅元龙的关系。3.关于理赔金额，按照合同约定，需要根据医疗费及相关社保标准核定，不是原告梅元龙所说的30000元或者50000元。4.原告梅元龙产生矛盾是因为原告梅元龙与陈勇及越众公司之间的关系，向我司额外主张5000元是不合理的。且因为本案诉讼，我司多次往返处理。第一次庭审后，考虑到原告梅元龙的特殊情况，如果不麻烦，我司可以通融理赔。但在我司即将赔付的前一天收到法院的传票，且原告梅元龙多次与珠江寿保中山分公司纠缠涉案的纠纷，故我司最终未予理赔。此外，作为能够证明原告梅元龙是被保险人的陈勇及越众公司并未出庭应诉，且我司作为保险机构，受到有关部门的监管，其理赔需要根据相关规定进行。中山市关于电瓶车的使用问题作出了规定，对于原告梅元龙驾驶电瓶车是否违规需要法庭核实。被告珠江寿保广东分公司就其辩解向本院提交如下证据：保险合同。第三人越众公司未到庭陈述意见，亦未向本院提交证据。经审理查明：2014年3月31日，越众公司在珠江寿保广东分公司投保了珠江建筑工程团体意外伤害险（保险金额40万元／人）以及珠江附加建筑工程团体意外伤害医疗险（保险金额4万元／人），投保人数为1000人，被保险人及受益人以被保险人清单记载为准。投保单的“特别约定及备注”记载：“1.以下特别约定及备注与正本合同或所附条款有冲突时，以本特别约定及备注为准；2.意外医疗免赔额100元，按100%赔付；3.发生意外住院情况，住院期间按每天65元标准报销社保范围之外的费用（含药品费和诊疗项目费；4.扩展上下班途中发生的意外事故；5.扩展猝死；6.意外伤残保险责任意外残疾8-10级参照工伤保险对‘工伤’和‘比照工伤’确定的范围执行，保障至10级，8-10级赔付比例分别为8%、5%、3%；……8.保险期限自2014年3月8日至2016年9月8日（与工期相同，如果合同到期工程尚未完工，保险期限将自动顺延，最长180天免费；……”珠江寿保广东分公司经审核后向越众公司收取保险费，并向越众公司签发了保险合同。珠江建筑工程团体意外伤害保险条款第1.3条载明：“投保范围：凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人，向本公司投保本保险。”第2.3条载明：“……（二）意外伤残保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内（含180日当日）造成本合同所附《人身保险伤残评定标准》所列伤残项目，本公司按照评定标准规定的评定原则对伤残项目进行评定，并按评定结果所对应评定标准规定的给付比例乘以本合同保险金额给付意外伤残保险金。……”越众公司承接中山市沙溪镇新濠路88号华发生态庄园三期一阶段主体建安工程三标段工程，再将该工程的钢筋工程发包给陈勇，陈勇未领有营业执照，梅元龙由陈勇雇请做工。2014年8月29日5时50分许，梅元龙驾驶无号牌电动自行车上班，途经中山市沙溪镇新濠路88号华发生态园工地对开路段时，与无名氏驾驶的普通二轮摩托车发生碰撞受伤。事故发生后，梅元龙被送至中山市沙溪隆都医院治疗，共支出医疗费14868元。梅元龙所受伤害经中山市人力资源和社会保障局认定为工伤，并经中山市劳动能力鉴定委员会评定为10级伤残。其后，梅元龙向珠江寿保中山分公司理赔，珠江寿保中山分公司及珠江寿保广东分公司以梅元龙非涉案保险被保险人为由拒赔。梅元龙遂诉至本院，主张前述权利。另查明：涉案保单为不记名投保，被保险人以投保人越众公司出具的被保险人清单为准。诉讼中，越众公司在梅元龙向珠江寿保广东分公司提交的理赔申请书、团体保险保全变更清单及团体保险保全申请书上盖章，确定增加梅元龙为被保险人。珠江寿保广东分公司确认已收到上述资料的原件。本院认为：越众公司与珠江寿保广东分公司签订的保险合同是双方真实意思表示，没有违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。关于梅元龙是否涉案保险的被保险人。中山市人力资源及社会保障局亦认定越众公司是梅元龙的合法用人单位，对梅元龙所受工伤承担工伤保险责任。越众公司亦在理赔申请书、团体保险保全变更清单及团体保险保全申请书上盖章确认梅元龙是涉案保险的被保险人。综上，梅元龙符合珠江建筑工程团体意外伤害保险条款及珠江附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款约定的被保险人的范围（凡在建筑工程施工现场从事施工作业与工程管理、并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人），可认定梅元龙是涉案珠江建筑工程团体意外伤害险及珠江附加建筑工程团体意外伤害医疗险的被保险人。梅元龙被评定为工伤致伤残，根据珠江建筑工程团体意外伤害险特别约定，珠江寿保广东分公司需向梅元龙赔偿意外伤残保险金12000元（40万元×3%）。此外，梅元龙因保险事故支出的医疗费14868元，均未获得其他赔偿，根据珠江附加建筑工程团体意外伤害医疗保险条款及特别约定的赔偿标准，珠江寿保广东分公司应在扣减100元免赔额后，按100%赔付14768元给梅元龙。综上，珠江寿保广东分公司应向梅元龙支付保险金合计26768元。此外，梅元龙主张珠江寿保中山分公司与珠江寿保广东分公司共同承担上述保险金的赔偿责任，因珠江寿保中山分公司并非涉案保险合同的相对方，亦非涉案保险的理赔责任主体，故本院对梅元龙该项主张不予支持。此外，梅元龙主张珠江寿保广东分公司及珠江寿保中山分公司向其赔偿因本案诉讼支出的交通费及误工费5000元，因梅元龙在起诉前向珠江寿保中山分公司理赔时未能提供完整的理赔资料，对于本案纠纷的产生亦负有一定责任，故其该项主张本院不予支持。综上，梅元龙的诉求，合法有据部分，本院予以支持；于法无据部分，本院不予支持。依据《中华人民共和国保险法》第五条、第二十三条之规定，判决如下：一、被告珠江人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决发生法律效力之日起七日内向原告梅元龙支付保险金26768元；二、驳回原告梅元龙的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费675元，减半收取为338元，由原告梅元龙负担79元，由被告珠江人寿保险股份有限公司广东分公司负担259元（上述款项，原告梅元龙及被告珠江人寿保险股份有限公司广东分公司于本判决生效之日起七日内向本院交纳）。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于广东省中山市中级人民法院。审判员 黄小玲二〇一五年十月二十七日书记员 彭 丰钟金花第9页共9页 微信公众号“”