（2015）保民三终字第353号

裁判日期: 2015-10-27

公开日期: 2015-11-23

案件名称

望都县农村信用联社股份有限公司、刘长顺等与泰康人寿保险股份有限公司河北分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

法院

河北省保定市中级人民法院

所属地区

河北省保定市

案件类型

民事案件

审理程序

二审

当事人

案由

法律依据

全文

河北省保定市中级人民法院民事判决书（2015）保民三终字第353号上诉人（原审被告）泰康人寿保险股份有限公司河北分公司，住所地石家庄市中华北大街50号军创国际17楼。负责人刘永军，该分公司总经理。委托代理人宁涛，该分公司职员。委托代理人张华，该分公司职员。被上诉人（原审原告）望都县农村信用联社股份有限公司，住所地望都县振兴路东。法定代表人康世勇，该公司董事长。被上诉人（原审原告）刘长顺，系死者刘兴泽之父。被上诉人（原审原告）李秀英，系死者刘兴泽之母。被上诉人（原审原告）张云强，系死者刘兴泽之妻。被上诉人（原审原告）刘少杰，系死者刘兴泽之子。五被上��人委托代理人王智慧，河北庆都律师事务所律师。上诉人泰康人寿保险股份有限公司河北分公司（以下简称泰康人寿保险公司）因意外伤害保险合同纠纷一案，不服河北省望都县人民法院（2015）望民初字第0292号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人委托代理人宁涛、张华，被上诉人委托代理人王智慧到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原审法院认定，刘长顺系刘兴泽之父，李秀英系刘兴泽之母，张云强系刘兴泽之妻，刘少杰系刘兴泽之子。刘兴泽生前购买了望都县金阳花园小区住宅一套，2013年11月12日，与望都县农村信用联社股份有限公司（以下简称望都联社）签订了《个人购房担保借款合同》，借款125，000元。经逐月还款后，截止到2015年4月22日，贷款余额为110，046.56元。刘兴泽与望都联社签订借款合同��同时与泰康人寿保险公司签订了泰康借款人意外伤害保险合同作为借款合同的附件，保险期间为2013年11月12日至2014年11月11日，保险金额125，000元，受益人为望都联社。该保险合同约定，被保险人遭受意外伤害事故，并因该次意外伤害直接导致被保险人在该意外事故发生之日起180日内身故，泰康人寿保险公司按合同的保险金额向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金，合同终止。投保人声明第二项载明：指定贷款人为保险合同的××和身故保险金受益人，贷款人受益金额为本人出险时的实际欠款本息，且以保险金额为限。在优先偿还欠款本息后，身故保险金由本人指定，如本人没有指定，则作为本人遗产，金额以保险金额与贷款人受益金额的差额为限，且不超过保险金额。泰康借款人意外伤害保险投保须知第四条规定，适用的保险条款为《泰康借款人意外伤害保��条款》。2014年4月26日凌晨，刘兴泽突然出现意识不清，经望都县中医院抢救无效死亡。望都县中医院出具的居民死亡医学证明书载明，直接导致死亡的疾病或情况为：猝死。泰康人寿保险公司称，刘兴泽是死于疾病而不是意外伤害，不属于保险合同约定的保险责任范畴，且保险公司已通过望都联社履行了对投保人的充分提示与告知义务。泰康人寿保险公司提供了泰康借款人团体意外伤害保险条款，证明该条款第7.1条对意外伤害进行了释义，明确猝死不属于意外伤害。刘长顺等称，刘兴泽身体一直××，出事当天吃土豆可能食物中毒，凌晨感觉不舒服，报120急救无效死亡。望都县中医院未注明刘兴泽的具体死亡原因，而只是写明是猝死，猝死是死亡形式，而非死亡原因，不能排除刘兴泽系死于意外伤害。投保须知明确了适用的保险条款为《泰康借款人意外伤害保险条款》，泰康人寿保险公司提供的《泰康借款人团体意外伤害保险条款》不是刘兴泽投保的泰康借款人意外伤害保险的保险条款，不适用于本案。而刘兴泽投保时，泰康人寿保险公司未向刘兴泽提供保险条款，只提供了投保单和投保须知，投保单和投保须知并未明确猝死不属于意外伤害，也未将猝死列为免责事由。原审法院认为，刘兴泽与泰康人寿保险公司签订的泰康借款人意外伤害保险合同系双方当事人真实意思表示，合同主体、形式合法，合同内容不违反国家法律、行政法规的禁止性规定，依法应确认为有效合同，各方当事人都应当遵守，一方在履行义务时也应享有权利。被保险人刘兴泽作为投保人已履行了交纳保费等主要义务，保险事故发生后，泰康人寿保险公司作为保险人在发生保险事故后应承担赔偿义务。望都联社作为合同约定的身故保险金受益人，刘长顺、李秀英、张云强和刘少杰作为刘兴泽的继承人依法应享有该保单中的权利。关于猝死是否属于泰康借款人意外伤害保险的保险责任问题，泰康人寿保险公司提供《泰康借款人团体意外伤害保险条款》，并非刘兴泽投保须知中明确应适用的《泰康借款人意外伤害保险条款》，原审法院不予采信。刘兴泽的保险单和投保须知并未明确猝死不属于意外伤害，也未将猝死列为免责事由，而事实上，导致猝死的原因很多，如疾病、意外伤害、精神因素、体力活动等，本案中刘兴泽之猝死，医院并未明确系疾病导致，不能排除系意外伤害导致，泰康人寿保险公司也未提供刘兴泽系疾病死亡的相关证据。在现有的证据不能排除刘兴泽的死亡系意外伤害导致的情况下，望都联社等五人与泰康人寿保险公司双方对合同条款有两种以上解释的，依法应当作出有利于被保险人和��益人的解释。故对望都联社等五人关于泰康人寿保险公司支付望都联社保险金110，046.56元（截止到2015年4月22日），支付刘长顺、李秀英、张云强、刘少杰保险金14，953.44元的诉讼请求，原审法院予以支持。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第三十条、第四十二条之规定，判决：“被告泰康人寿保险股份有限公司河北分公司支付原告望都联社保险金110，046.56元，支付原告刘长顺、李秀英、张云强、刘少杰保险金14，953.44元，于本判决生效后十日内一次付清。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1，400元，由被告泰康人寿保险股份有限公司河��分公司负担，于本判决生效后五日内交纳”。判决后，泰康人寿保险公司不服上诉称，一审判决认定事实错误。本案所涉保险合同的被保险人刘兴泽是因病身故，不是死于意外伤害，不属于保险合同约定的保险责任，上诉人不应赔付。一、保险合同明确约定，上诉人仅对被保险人发生意外伤害事故承担保险责任，并特别强调猝死不属于意外伤害。二、由望都县中医院出具的《居民死亡医学证明书》证明被保险人刘兴泽猝死身故，并不是死于意外伤害。三、根据法律规定，应当由受益人证实被保险人的死亡原因。四、根据相关法规规定，确定公民死亡原因，应当由有权机关依法出具，而不是依据个人的推测或者理解。五、保险公司已经对投保人履行了充分的提示与告知义务。综上，请求二审法院撤销原判，将案件发还重审或直接改判，驳回被上诉人的诉讼请求；请求依法判令由被上诉人承担全部诉讼费用。五被上诉人辩称，原审认定事实清楚，适用法律正确，判决公正、合法，上诉人的上诉理由不成立，请求驳回上诉，维持原判。一、刘兴泽的猝死属于“意外伤害事故”，上诉人依法应当予以理赔。二、上诉人没有履行任何提示说明义务。上诉人只向县联社提供了正反页“格式”的《泰康借款人意外伤害保险授权委托书暨投保单、保险单》和《泰康借款人意外伤害保险投保须知》，没有提供《泰康借款人意外伤害保险条款》和《泰康借款人“团体”意外伤害保险条款》，足以说明上诉人没有提供过约定的保险条款，所以县联社从未见过保险条款，也未向刘兴泽宣读、提示、说明。三、上诉人应当对刘兴泽的死亡不属于意外伤害承担举证责任。经审理查明，二审查明的事实与一审无异。本院认为��关于猝死是否属于意外伤害及上诉人是否履行了提示告知义务的问题，保险合同为格式合同，由保险人即保险公司提供，其中一些相关的概念和释义均为保险公司确定。本案中，保险公司在释义中对“意外伤害”表述为“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接且单独原因导致身体蒙受伤害或者身故”。对于猝死一般认为分为病理性和非病理性两类。猝死只是一种死亡表现形式，而非死亡原因。导致猝死的原因，可能是疾病，也有××，不能将猝死简单等同于疾病致死。非病理性的猝死并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵，对非病理性的猝死是否属于意外伤害并未作出界定。保险合同属于格式合同，根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险��同，保险人与受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。在二审庭审中，上诉人称望都联社是其保险代理机构，但望都联社否认对投保人就猝死不属于保险赔偿范围作出提示说明。且上诉人没有证据证明向投保人出示了合同约定的保险条款，故上诉人关于猝死不属于意外伤害及已经履行了充分的提示告知义务的主张，本院不予支持。在望都县中医院出具的《居民死亡医学证明书》中写明，直接导致死亡的疾病或者情况为猝死，可以看出并未认定疾病是导致猝死的唯一原因，也未承认猝死不属于意外伤害。根据《中华人民共和国保险法》第二十一条规定，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。第二十二条规定，保险事故发生后，按��保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。本案中，上诉人称其是在2014年4月26日出的险，即事发当天被上诉人已经及时通知了上诉人，且被上诉人提交了医疗门诊票据、出诊抢救登记、居民死亡医学证明书、居民死亡殡葬证、死亡证明信等证据确认保险事故的性质、原因、损失程度。故被上诉人已经尽到其举证责任，且有关机关也依法出具了死亡证明。综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费2800元，由上诉人泰康人寿保险股份有限公司河北分公司负担。本判决为终审判��。审　判　长　　周惠欣代理审判员　　曲　刚代理审判员　　马　媛二〇一五年十月二十七日书　记　员　　盛莉婷更多数据：搜索“”来源：