（2015）简阳民初字第2653号
裁判日期: 2015-10-27
公开日期: 2015-12-14
案件名称
简阳市三星中心卫生院与中华联合财产保险股份有限公司资阳中心支公司责任保险合同纠纷一审民事判决书
法院
简阳市人民法院
所属地区
简阳市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
简阳市三星中心卫生院,中华联合财产保险股份有限公司资阳中心支公司
案由
责任保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第十七条第一款
全文
四川省简阳市人民法院民 事 判 决 书（2015）简阳民初字第2653号原告：简阳市三星中心卫生院，住所地四川省简阳市三星镇祠堂街*号。法定代表人：陈发生，院长。委托代理人：钟胜，四川理创律师事务所律师。委托代理人：巫奎君，该院副院长。被告：中华联合财产保险股份有限公司资阳中心支公司，住所地四川省资阳市雁江区仁德西路财税小区B栋。代表人：叶正权，经理。委托代理人：罗辉跃，公司员工。原告简阳市三星中心卫生院（以下简称：三星卫生院）诉被告中华联合财产保险股份有限公司资阳中心支公司（以下简称：联合财保资阳支公司）责任保险合同纠纷一案，本院于2015年7月14日立案受理。2015年9月13日，原、被告双方申请庭外和解15日，本院予以准许。本案依法由代理审判员税旭东适用简易程序于2015年8月14日、2015年10月23日公开开庭进行了审理。原告三星卫生院的委托代理人钟胜、巫奎君，被告联合财保资阳支公司的委托代理人罗辉跃到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告三星卫生院诉称：原告于2013年8月7日、2014年8月15日先后向被告投保两份医疗责任保险，保险期限分别从2013年8月13日零时起至2014年8月12日二十四时止，及从2014年8月16日零时起至2015年8月15日二十四时止。两份医疗责任保险合同约定：每人每次事故赔偿限额10万元；每次绝对免赔1000元或损失金额的5%，两者以高者为准；争议解决方式为诉讼。2014年2月8日，患者朱某因跌倒致右踝关节肿痛到原告处诊治，2014年2月23日朱某复查X光片发现恢复不好。2014年3月4日，朱某以“唐某”的名义在原告处办理住院手续。2014年3月5日在持续性硬模外麻醉下原告对患者朱某进行了右内踝骨折切开复位螺丝钉固定手术。2014年3月9日，患者朱某好转出院。2014年11月24日，朱某以原告错误诊疗导致其功能障碍为由投诉原告。2014年12月23日，资阳市医学会出具（2014）06号医疗事故技术鉴定书，认为本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。2015年1月20日，原告与朱某达成协议，一次性赔偿朱某12万元，并于次日通过农业银行转账的方式支付该笔款项。原告按照保险合同向被告提出理赔遭拒后，诉讼来院，请求判令：被告向原告支付保险赔偿金95000元，案件受理费由被告承担。被告联合财保资阳支公司辩称：一、本案保险期限为2013年8月13日至2014年8月12日，被保险人报案时间为2015年1月12日，已超出保险期限，根据保险合同约定，被保险人未在保险期内提出索赔申请，保险人不负赔偿责任。二、根据资阳市医学会出具（2014）06号医疗事故技术鉴定书，原告手术医生无开展该项手术资格，原告医院的医生在无资格的情况下开展手术，违反了法律禁止性规定，违反了保险合同第三条的规定，同时符合第六条免责条款约定，属于免赔事项。三、对于保险合同的免责条款，被告已经向原告履行了明确说明义务，根据《保险法司法解释二》第十条规定，对于违反法律、行政法规禁止性规定情形作为保险合同免责条款事由，保险人对该条款作出说明后，投保人、被保险人或收益人以保险人未履行说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。四、即使理赔，赔偿标准应按照医疗事故处理条例，而不是侵权责任法计算。经审理查明：2013年8月7日，原告在被告联合财保资阳支公司投保医疗责任保险（未投保附加精神损害赔偿责任险），保险期限从2013年8月13日零时起至2014年8月12日二十四时止，保险追溯期从2013年8月12日零时起至2012年8月13日二十四时止。2014年8月15日，原告继续在被告联合财保资阳支公司投保医疗责任保险（未投保附加精神损害赔偿责任险），保险期限从2014年8月16日零时起至2015年8月15日二十四时止。两份医疗责任保险单均约定：每人每次事故赔偿限额10万元；每次索赔0.5万元以上事故必须提供医疗事故技术鉴定报告；如医院负次要责任，最高赔偿限额不超过损失金额的30%，如医院负主要责任，最高赔偿限额不超过损失金额的70%；如发生保险事故，本保险单按照《医疗事故处理条例》标准进行赔偿。《医疗责任保险合同》第三条约定“在本保险合同载明的保险期间或追溯期内及在区域范围内，被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作中，因执业过失造成患者人身损害，由患者或患者代理人在保险期间内首次向被保险人提出索赔申请，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。”；第六条约定“出现下列任一情形时，保险人不负责赔偿：（一）未经国家有关部门认定合格的医务人员进行的诊疗护理工作；（二）被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作；......”。2014年1月31日，患者朱某跌倒，致右踝关节肿痛，到原告简阳市三星中心卫生院就诊，摄片后诊断“内外踝骨骨折伴脱位”，当天进行右踝关节石膏外固定。一周后，患者前往原告处门诊，进行夹板固定。2014年2月23日，患者到原告处复查X光片，发现内踝脱落、项关节内移位、外踝骨折向外移位、踝关节半脱位。2014年3月4日，患者朱某以其丈夫唐仕强之妹唐某的名义前往原告三星卫生院住院治疗，次日进行了右内踝骨折切开复位螺丝钉固手术，并于2014年3月9日出院。因患者出院后活动障碍，又于2014年7月31日在湖州市中心医院实施二次手术。2014年11月24日，患者朱某以原告三星卫生院在治疗过程中存在过错为由向原告索赔。2014年12月23日，资阳市医学会就原告三星卫生院与朱某之间的医疗纠纷出具资阳市医学会医鉴（2014）06号医疗事故技术鉴定书，认定：“1、简阳市三星中心卫生院手术医生无开展该手术资格；......。本病例属于三级丙等医疗事故，医方承担主要责任。”2015年1月12日，原告就该医疗保险事故向被告报案，2015年1月20日，原告与患者朱某达成赔偿协议，原告一次性向患者朱某赔偿了12万元。原告赔付后向被告申请保险理赔被拒，故起诉至法院。另查明：2009年8月18日，资阳市卫生局文件资卫办发（2009）428号，载明：“一级医院（乡镇卫生院）完成一级手术、一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分二级手术。”2014年7月10日，原告三星卫生院经简阳市卫生局批准可以开展部分二级手术。手术医生张某具有执业医师执业资格，手术时医生张某属于住院医师。经向参与案涉医疗事故鉴定的医学会医生核实，该手术不低于二级。庭审中，原告认可对患者朱某开展的手术属于二级手术。以上认定事实，有原告医疗机构执业许可证、被告营业执照、保险单、投保单、医疗责任保险条款、资阳市医学会医鉴（2014）06号《医疗事故技术鉴定书》、协议书、朱某身份信息、打款凭据、三星卫生院住院治疗资料、湖州市中心医院住院治疗资料、简卫发（2014）81号文件、资卫办发（2009）428号、询问笔录等证据及原、被告的陈述予以证明，经庭审质证，以上证据来源合法、内容客观真实、与本案具有关联性，本院予以确认。本院认为：原告三星卫生院与被告联合财保资阳支公司签订的《医疗责任保险合同》是双方当事人真实意思表示，合同合法有效，应受法律保护。关于本案争议焦点：一、本案原告三星卫生院主张保险理赔是否已超过保险期限。原告于2013年、2014年连续在被告处投保了二份《医疗责任保险》，原告对患者朱某进行治疗发生医疗事故的时间发生在第一份保险合同的保险期限间内，同时也是第二份保险的追溯期内，且患者首次向被保险人即原告提出索赔的时间是在第二份保险合同的保险期限内，根据《医疗责任保险合同》第三条的约定，原告主张保险理赔并未超过合同约定的保险期限，故被告提出被保险人未在保险期内提出索赔申请，保险人不负赔偿责任的抗辩理由不成立，本院不予采纳。原告三星卫生院及手术医生是否具有从事涉案手术相应资格。《医疗机构手术分级管理办法（试行）》第十二条规定“一级医院、乡镇卫生院、中心乡镇卫生院开展二级手术应当符合下列条件：（一）符合一级甲等医院的标准；......，（四）经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门批准并向设区的市级卫生行政部门备案。”。《资阳市医疗机构手术分级管理办法（试行）》第三条第（二）项规定“高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师的指导下逐步开展二级手术”及第五条第（三）项规定“一级医院（乡镇卫生院）：完成一级手术；一级甲等医院经卫生主管部门批准可开展部分二级手术”。2014年7月10日，简阳市卫生局批准原告三星卫生院可以开展部分二级手术。经向参与案涉医疗事故鉴定的医学会医生核实，该手术不低于二级，且原告认可涉案手术属于二级手术。2014年3月5日，患者朱某在接受手术时，原告三星卫生院并未取得二级手术的审批，原告医院的手术医生也不具有独立开展二级手术的相应资质。资阳市医学会在该医疗事故技术鉴定书中也确认了手术医生无开展该手术的资格，且原告也未在规定期间向四川省医学会申请再次鉴定，视为其对该鉴定意见的认可。因此，原告及手术医生于2014年3月5日在对患者进行涉案手术时并无开展该项手术的相应资质。三、原告三星卫生院及手术医生无相应的手术资格，被告能否免赔。《医疗责任保险条款》第三条规定本案保险理赔的前提条件是“被保险人的投保医务人员在从事与其资格相符的诊疗护理工作”及第六条责任免除条款明确约定“被保险人从事未经国家有关部门许可的诊疗护理工作”属于免赔事由。原告在投保单投保人声明“本人已经仔细阅读保险条款，尤其是字体加粗部分的条款内容，并对保险公司就保险条款内容的说明和提示完全理解，没有异议”的内容后盖章确认。因此，被告对责任免除条款进到了充分的提示说明义务，该免责条款生效。故对被告提出原告医疗事故行为属于合同免责事由，被告不负赔偿责任的抗辩意见，本院予以采纳。综上，对原告三星卫生院主张被告联合财保资阳支公司向其支付保险赔偿金95000元的诉讼请求，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条的规定，判决如下：驳回原告简阳市三星中心卫生院的诉讼请求。本案案件受理费1088元，由原告简阳市三星中心卫生院负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省资阳市中级人民法院。代理审判员 税旭东二〇一五年十月二十七日书 记 员 李 芳 更多数据：