（2015）沈河民五初字第2758号

裁判日期: 2015-10-27

公开日期: 2015-12-24

案件名称

高辉与中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险纠纷一审民事判决书

法院

沈阳市沈河区人民法院

所属地区

沈阳市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

高辉,中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司

案由

保险纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第三十九条第一款

全文

沈阳市沈河区人民法院民 事 判 决 书（2015）沈河民五初字第2758号原告：高辉。委托代理人：吴天文，辽宁常兴律师事务所律师。被告：中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司，住所地：沈阳市沈河区大西路291号。负责人：朱国平，该公司总经理。委托代理人：高丹妮，辽宁明格律师事务所律师。委托代理人：田诗园，辽宁明格律师事务所律师。原告高辉与被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年8月21日受理后，依法由审判员路东波适用小额程序，实行独任审判，公开开庭进行了审理。原告高辉委托代理人吴天文，被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司代理人高丹妮、田诗园到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告高辉诉称，沈阳天利商贸有限公司于2014年5月13日在被告处为单位原告投保了短期××保险和意外伤害保险，天利为原告投保了平安团体意外伤害险、平安附加意外伤害住院团体收入保障金、平安附加意外伤害团体医疗保险（B款），在保险期内原告于2014年5月18日意外受伤到沈阳市骨科医院治疗并履行了告知被告的义务，治疗完毕后到被告处办理理赔事宜，原告医疗费40105元被告从中扣除了227.05元部分自费和11623.16元共计11900.21元。对此原告多次提出异议，但被告未能给出合理的解释，在天利公司投保时，被告保险公司的人员表示，发生事故的医疗费超出100元的部分都给予理赔，从未向天利公司表述过有不进行理赔的免责事由，现双方就赔偿事宜无法达成一致意见，故起诉至法院，要求法院判令被告理赔款人民币11900.21元。被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司辩称，原告投保情况属实，依据平安附加意外伤害团体医疗保险（B款）条款第六条第一款的规定，保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用，原告主张的医疗费中，11623.16是按照比例扣除，是依据此条款按照比例扣除，227.05是自费项目，所以该部分不予理赔。所以不同意赔偿。经审理查明，原告系沈阳天利实际商贸有限公司职员，2014年5月13日，该公司在被告为原告在内的8人投保了短期××保险和意外伤害保险，保险期限自2014年5月13日至2015年5月12日止。2014年5月18日，原告因意外受伤就诊于沈阳市骨科医院，产生医疗费人民币11900.21元，因理赔问题双方未能达成一致意见，原告起诉到法院。上述事实，有双方当事人陈述，短期××保险和意外伤害保险保险单、短期××险和意外险被保险人清单、医疗费收据、门诊病历、住院病历、诊断书等证据，已经庭审质证，本院予以确认，在卷佐证。本院认为，沈阳天利实际商贸有限公司在被告处为本单位职工投保“短期××保险和意外伤害保险”受益人为原告，保险合同关系成立，保险合同合法有效，被告应自觉履行。根据保险约定，被告应当赔付原告因意外伤害所造成的损失，故对原告的诉讼请求本院予以支持。关于被告主张自费项目和药品费用不予理赔，因被告未能提供证据证明原告该部分费用与本次意外无利害关系，故对被告的主张，本院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第三十九条之规定，判决如下：被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司于本判决生效后10日内一次性赔付原告高辉医疗费人民币11900.21元。被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司如果未按照本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费人民币97元，减半收取人民币48.5元，由被告中国平安财产保险股份有限公司辽宁分公司负担。本判决为终审判决。审判员　　路东波二〇一五年十月二十七日书记员　　潘　峰 关注微信公众号“”