（2015）碑民初字第00904号
裁判日期: 2015-10-26
公开日期: 2015-12-21
案件名称
1原告西安公交ＸＸ实业有限公司诉被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书
法院
西安市碑林区人民法院
所属地区
西安市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
西安公交ＸＸ实业有限公司,中国人寿保险股份有限公司西安分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十三条第一款，第二十二条第一款，第六十五条第一款
全文
西安市碑林区人民法院民 事 判 决 书（2015）碑民初字第00904号原告：西安公交ＸＸ实业有限公司，住所地本市莲湖区洒金桥135号。法定代表人：郑喆，该公司董事长。委托代理人：吴柱，陕西正宜律师事务所律师。委托代理人：陈丽红，陕西正宜律师事务所律师。被告：中国人寿保险股份有限公司西安分公司，住所地本市碑林区印花布园1号。负责人：刘晓朝，该公司总经理。委托代理人：冯佳，女，该公司员工，住该公司。委托代理人：党笑，女，该公司员工，住本市碑林区友谊西路158号公安五处家属院7号楼3单元7楼。原告西安公交ＸＸ实业有限公司（以下简称公交ＸＸ公司）诉被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司（以下简称人寿西安分公司）保险合同纠纷一案。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理，原、被告委托代理人到庭参加诉讼，本案现已审理终结。原告公交ＸＸ公司诉称，2011年9月9日，双方签订保险合同，约定由原告为其所有的陕AK56**的公交车购买基本人身意外伤害保险、附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险、附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险及附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2012年2月26日原告司机驾驶陕AK56**公交车，车内乘客李西林摔伤，经公交分局调解，其支付给李西林2998.446元，其找被告理赔，被告拒绝。现要求被告依据保险合同赔付医疗费、护理费、误工费及其他费用合计2998.44元。由被告承担诉讼费。被告人寿西安分公司辩称，其与原告之间有保险合同约定，其承担受伤乘客在二级以上含二级医院或本公司认可的医疗机构诊疗，对受伤乘客符合社会医保范围的医疗费用，其公司扣除免赔额后，对余额部分按照给付比例为百分之八十。因其公司为人寿险公司，只负责承保的医疗费、住院津贴保险，其他费用与其无关。经审理查明，2011年9月9日，原告与被告签订《保险合同》，为其包括陕AK56**在内的38辆公交车投保，保险合同生效日期为2011年8月20日，合同期满日为2012年8月19日。被保险人为228人。险种有国寿基本人身意外伤害保险、国寿附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。特别约定：无医保100元免赔80%给付。2012年2月26日原告司机杨卫红驾驶陕AK56**的公交车行驶至胡家庙什字时，由于刹车过猛，将车内乘客李西林摔伤，后李西林陆续在西安市红十字会医院、西安北环医院住院治疗。共住院3天，花费住院费及诊疗费共计2158.64元。2013年3月7日，在西安市莲湖区人民法院调解下，原告向李西林支付医疗费误工费、护理费、住院伙食补助费、交通费、营养费等合计2000元。另查，据保险合同的约定，国寿基本人身意外伤害保险、国寿附加绿洲残疾和烧伤团体意外伤害保险是指事故造成伤者身故或者伤残的险种，本案不予涉及。国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险指被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险是指被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或被告医疗机构住院治疗，被告按附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院天数给付保险金，但对每次住院的给付日数以九十日为限等。根据保险合同的约定，该合同被保险人数为228人，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险保险金额总额为1596000元，每人的医疗费保险限额为7000元；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险每人的每天住院津贴计算为50元，以90日为限。庭审中，原告向本院提交保险协议书复印件，以证明保险协议中明确约定了赔偿范围，被告应该以此为依据向原告赔偿。该协议书中并无原被告签字，原告也未能向本院提交该保险协议书原件。以上事实有保险合同、诊断证明、住院费据、客伤事故调解书及本院庭审笔录等在卷佐证。本院认为，原、被告签订的保险合同意思表示真实，且不违反法律规定，依法应认定为有效合同，双方均应按照合同履行各自相应的义务。被告应该按照保险合同的约定向原告赔付医疗费及住院津贴，根据原告提供票据，被告应按合同约定无医保100元免赔80%赔偿原告医疗费（2158.64-100）×80%=1646.9元；李西林住院3天，按照合同约定住院津贴每天为50元，被告应赔付原告住院定额津贴共计150元。因原告现提供的保险协议书中既无原、被告签字盖章，也未能向本院提交原件，故对该协议书真实性本院不予认可，原告现要求被告赔付护理费、误工费、伙食补助费不能以此作为赔偿依据，故对原告要求被告支付后续治疗费、护理费、住院伙食补助费及误工费的诉请，本院依法不予支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十二条、第六十五条之规定，判决如下：一、被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司于本判决生效后十日内支付原告西安通成客运有限责任公司医疗费1646.9元，住院津贴150元，合计1796.9元。二、驳回原告西安通成客运有限责任公司要求被告被告中国人寿保险股份有限公司西安分公司支付后续治疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费的诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费50元，由被告负担。（此款原告已预付，被告于本判决生效后即给付原告50元。）如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省西安市中级人民法院。审 判 员 刘 彧代理审判员 俱艳妮人民陪审员 贾随良二〇一五年十月二十六日书 记 员 樊海妮