（2015）静民四（商）初字第3900号
裁判日期: 2015-10-26
公开日期: 2016-01-31
案件名称
中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司、中国平安人寿保险股份有限公司人身保险合同纠纷一审民事判决书
法院
上海市静安区人民法院
所属地区
上海市
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
案由
法律依据
全文
上海市静安区人民法院民 事 判 决 书（2015）静民四（商）初字第3900号上海市静安区人民法院民事判决书（2015）静民四（商）初字第3900号原告陈强，男，汉族，1959年5月29日出生，住上海市瑞金南路***弄***号***室。委托代理人孙艳，上海建领城达律师事务所律师。被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司，住所地上海市静安区。负责人韩光，总经理。被告中国平安人寿保险股份有限公司，住所地广东省深圳市。法定代表人丁新民，董事长。两被告共同委托代理人刘开屏。两被告共同委托代理人姚惟成。原告陈强诉被告中国平安人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称：平安保险上海分公司）、被告中国平安人寿保险股份有限公司（以下简称：平安保险公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月27日立案受理后，依法适用简易程序，由审判员严亚璐独任审判，于同年9月7日公开开庭进行了审理。原告委托代理人孙燕和两被告共同委托代理人姚惟成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告诉称，1997年11月30日，胡莹与向两被告签订保险合同，购买重大疾病保险一份，保单号PXXXXXXXXXXX。投保人胡莹、被保险人是其配偶即原告，受益人为胡莹和原告两人。保险合同约定，原告在投保日起一年后至七十岁之前发生重大疾病或其他保险事故，被告应向受益人支付保险金人民币（下同）5万元等。胡莹依约缴纳保险费用。2015年1月26日，原告生病住院，被确诊为主动脉夹层瘤。瑞金医院为原告行升主动脉替换、全弓替换、降主动脉支架植入手术。原告支付医药费、治疗费合计222，364.12元。胡莹及原告向被告申请理赔。但被告认为不符合条款约定的重大疾病的标准，不予给付。虽然1997年条款的约定，主动脉手术不在该保险条款之内，但该条款属于被告单方提供的格式条款，未尽提示及说明义务，理解也有分歧，免责条款不生效。按现行标准，原告所患疾病符合重大疾病的范围，故被告应予理赔。并且，在合同履行期间，中国保险行业协会颁行《重大疾病保险的疾病定义使用规范》、被告最新版本《平安重大疾病保险条款》及保监会的《健康保险管理办法》均将原告的疾病纳入保险范围。综上，起诉来院，请求判令：两被告支付原告重大疾病保险金5万元。原告为证明其主张，向本院提供以下证据予以证明：1、保险单（保单号PXXXXXXXXXXX）及保险条款，2、保险费交纳单，3、就医记录册、收费票据、出院小结，4、理赔决定书，5、《重大疾病保险的疾病定义使用规范》、《健康保险管理办法》、《平安重大疾病保险条款》（平保养（2014）32号），证明原告向被告投保，原告疾病符合现行保险理赔范围。两被告辩称，根据双方保险合同约定的重大疾病范围，共有七种，没有歧义，也符合原告所述文件的规定，但原告所患疾病不属该范围，故不予理赔；对原告证据1-5真实性均无异议，但证据5的规范均不适用于本保险合同。经庭审质证，原告提供的证据1-4，真实合法，与本案事实有关联性，本院予以确认；原告提供的证据材料5系公开规范性文件，不属证据的法律范围，不予采纳。经审理查明，1997年11月30日，投保人胡莹与两被告签订保险合同，购买重大疾病保险一份，保单号PXXXXXXXXXXX。保险合同约定，被保险人原告、生存受益人原告、身故受益人胡莹；被保人身故或重大疾病保险金，一年后至七十岁前保险金万元；保险期间32年、交费期限20年、保险费850元等。保险条款第一条释义XXX疾病，指被保险人初次患XXX疾病：一、心肌梗塞……；二、恶性肿瘤……三、慢性肾衰竭（尿毒症）……四、重要器官移植……五、四肢瘫痪……六、脑中风……七、冠状动脉搭桥术……”；第十条保险责任约定“被保险人于保单生效一年后至七十周岁前初次患XXX疾病”，本公司按保险金额全数给付保险金，保险责任终止。”。2015年1月26日，原告住院被确诊为主动脉夹层瘤。瑞金医院为原告行升主动脉替换、全弓替换、降主动脉支架植入手术。原告支付医药费、治疗费。另查，中国保险行业协会《重大疾病保险的疾病定义使用规范》第2条使用原则，“保险公司将产品定名为重大疾病保险，……该产品保障的疾病范围应当包括本规范内的恶性肿瘤、脑中风后遗症、冠状运用搭桥术、重大器官移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病；除此六种疾病外，对于本规范疾病范围以内的其它疾病种类，保险公司可以选择使用……”。中国保险监督管理委员会《健康保险管理办法》第二十一条，“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通告的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”。以上事实，有原告提供的证据及双方当事人陈述为证，本院予以确认。本院认为，首先，原、被告签订保险合同及条款，双方系保险合同法律关系，均为双方真实意思表示，合法有效。保险保同条款第一条释义初次患XXX疾病为合同保险范围，明确无误。原告认为保险条款对XXX疾病”的约定有歧义，缺乏依据。原告认为所患疾病按现行的标准，符合《重大疾病保险的疾病定义使用规范》以及《健康险管理办法》、《平安重大疾病保险条款》（平保养（2014）32号）等文件的规定。前述文件系保险行业、保监会以及其他保险企业的文件，指导和规范保险公司的业务行为，不能直接约束或调整本案保险合同中双方的权利义务。并且，本案保险合同对于XXX疾病”保险范围的约定不违反法律、行政法规的强制性规范以及前述规范性文件的指导意见，也不属法定的免责条款范围。因此，双方应按合同约定履行。原告被确诊为主动脉夹层瘤，不符约定的七种重大疾病属保险范围。原告要求理赔的诉讼请求缺乏事实和法律依据，不予支持。据此，根据《中华人民共和国合同法》第六十条第一款、《中华人民共和国保险法》第十七条的规定，判决如下：原告陈强的诉讼请求不予支持。案件受理费人民币1，050元，减半收取人民币525元，由原告负担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于上海市第二中级人民法院。审判员 严亚璐二〇一五年十月二十六日书记员 李 彦审判员 严亚璐二〇一五年十一月十九日书记员 李 彦附：相关法律条文附：相关的法律条文一、《中华人民共和国合同法》第六十条当事人应当按照约定全面履行自己的义务。……二、《中华人民共和国保险法》第十七条订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 更多数据：搜索“”来源：