（2015）锡商终字第00726号
裁判日期: 2015-10-26
公开日期: 2015-12-15
案件名称
张正义与中国太平洋财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司财产损失保险合同纠纷二审民事判决书
法院
江苏省无锡市中级人民法院
所属地区
江苏省无锡市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
中国太平洋财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司,张正义
案由
财产损失保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
江苏省无锡市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）锡商终字第00726号上诉人（原审被告）中国太平洋财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司，住所地无锡市惠山区高力汽车博览城48-106、107、108、109、110、48-20。负责人沈鸿鸣，该公司总经理。委托代理人华芳，该公司职员。被上诉人（原审原告）张正义。委托代理人张人骥。上诉人中国太平洋财产保险股份有限公司无锡市惠山支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人张正义财产损失保险合同纠纷一案，不服无锡市惠山区人民法院（2015）惠商初字第00270号民事判决向本院提起上诉，本院于2015年08月04日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理，现已审理终结。张正义一审诉称：2013年12月8日，张一波驾驶其所有的苏B×××××号小客车撞击正在检查正三轮摩托车的贾德明，致贾德明受伤、两车受损。因为苏B×××××号小客车在保险公司投保商业三者险，张正义向贾德明赔付医疗费51531.83元后，向保险公司理赔。保险公司尚有10306元未赔付，请求判令保险公司立即支付保险赔偿金10306元。保险公司一审辩称：已根据保险条款的约定，扣除非医保用药费用后向张正义赔付全部保险金。原审法院审理查明：2013年2月17日，张正义为其所有的苏B×××××号小客车在保险公司投保第三者商业责任险及不计免赔险，保险期间为2013年2月18日至2014年2月17日，保险金额为50万元。2013年12月8日18时30分，张一波驾驶苏B×××××号小客车，沿无锡市阳山镇陆戴线由北往南行驶，至无锡市阳山镇陆戴线尖岸上路段时，撞击前方正在检查正三轮摩托车的行人贾德明及停放在路边的正三轮摩托车，致贾德明受伤、两车均不同程度损坏。交警部门出具事故认定书，认定张一波负事故全部责任。2014年5月14日，贾德明就上述事故中的损失诉至原审法院，原审法院于2014年9月24日出具（2014）惠民初字第1091号民事调解书。载明：“贾德明主张损失为：医疗费51531.83元、住院伙食补助费558元、残疾赔偿金61822.2元、精神抚慰金5000元、误工费9000元、营养费675元、护理费2475元、交通费300元、车辆损失费1200元、拖车及停车费230元，请求判令保险公司在交强险范围内承担赔偿责任，超出部分由张一波、张正义承担全部赔偿责任。张正义已垫付贾德明15188.23元，保险公司已垫付贾德明10000元，要求在本案中一并处理，贾德明亦同意。本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：一、保险公司于2014年10月24日前在交强险范围内向贾德明赔偿医疗费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、精神抚慰金、营养费、护理费、误工费、车辆损失费、交通费合计74797.2元。二、张一波、张正义于2014年10月24日前向贾德明赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、拖车费、停车费合计27806.6元。三、双方就本案纠纷一次性了结，再无纠葛。四、案件受理费减半收取516元，鉴定费2360元，合计2876元，由张一波、张正义负担。该款已由贾德明预交，张一波、张正义于2014年10月24日前将该款直接给付贾德明”。2014年11月18日，贾德明出具收据，确认收到张正义支付的医疗费41531元、住院伙食费补助558元、营养费675元、交通费300元、拖车及停车费230元，合计43294元。2014年11月20日，张正义就其向贾德明赔付的医疗费41531元向保险公司申请理赔。保险公司扣除非医保用药费用后向张正义支付保险赔偿金31225.46元。以上事实，由保险单、交通事故认定书、医疗费发票、民事调解书、收据、车险损失清单、机动车保险损失计算书、收据及当事人陈述等证据在案佐证。一审中，保险公司出示投保单原件，证明张正义在投保人声明栏投保人签章处签字确认知晓免责条款，已向张正义就扣除非医保用药费用的条款履行了明确告知义务。张正义认为投保人签章处的签字非本人签署，但不申请鉴定。原审法院认为：张正义与保险公司之间的保险合同依法成立，合法有效。苏B×××××号小客车在保险期间内发生交通事故，保险公司应按约履行赔付义务。保险公司出示投保单原件以证明就扣除非医保用药费用的条款向张正义进行了明确告知，张正义虽主张投保单上的签字非本人签署，但未提供相应证据且不申请鉴定，故可以认定保险公司已就扣除非医保用药费用的条款向张正义履行明确告知义务。但是，保险公司未提供相应证据证明医疗费中超出基本医疗保险范围外的医疗项目的种类和金额以及按照基本医疗保险范围内的同类医疗费用标准，故对保险公司扣除非医保用药的抗辩意见不予采信。保险公司应向张正义支付保险赔偿金10306元。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，原审判决：保险公司于判决生效后10日内向张正义支付保险赔偿金10306元。本案受理费58元减半收取29元，由张正义负担。保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：其审核非医保用药是依据保险合同约定，相关保险合同的义务也已经告知张正义，并获得张正义的认可，因此，其扣除非医保用药有法律和事实依据。请求二审法院依法改判。张正义答辩称：不同意保险公司上诉意见，保险公司应当给付全部医药费，保险公司没有告诉其部分医药费不属于保险范围。二审审理查明事实与一审相同，本院予以确认。二审中，保险公司确认：保险公司是依据张正义的医疗费发票中对应的非医保用药部分金额酌定非医保用药金额，非医保用药金额占医药费总额的比例超过20%，其按照20%扣减。本院认为：双方之间保险合同合法有效，各方应当按约履行。保险事故发生后，保险公司有义务向张正义赔付保险金。对于保险公司要求不予赔付的非医保用药，保险公司应提供证据证明其不予赔付的要求符合双方合同约定。在本案审理中，保险公司未提供非医保用药项目、金额及医保替代用药清单等具体核定依据，其自行酌定的结果本身不是要求扣除20%非医保用药的证据，保险公司未完成其举证义务，应当承担不利的法律后果，本院对其上诉主张不予支持。原审法院查明事实清楚，适用法律正确，所作判决应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。二审案件受理费58元，由保险公司负担。本判决为终审判决。审 判 长 徐 冰审 判 员 贾建中代理审判员 龚 甜二〇一五年十月二十六日书 记 员 吴 赟 搜索“”