（2015）梧民二终字第169号
裁判日期: 2015-10-26
公开日期: 2016-01-07
案件名称
杨典烨与中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
法院
广西壮族自治区梧州市中级人民法院
所属地区
广西壮族自治区梧州市
案件类型
民事案件
审理程序
二审
当事人
杨典烨,中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司
案由
人身保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国合同法》：第六十条第一款；《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十四条，第十七条第一款，第三十一条第一款；《中华人民共和国民事诉讼法》：第一百七十条
全文
广西壮族自治区梧州市中级人民法院民 事 判 决 书（2015）梧民二终字第169号上诉人（一审原告）杨典烨，学生。法定代理人杨永壮，居民。委托代理人韩信德，广西乾达律师事务所律师.被上诉人（一审被告）中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司，住所地广西南宁市青秀区民族大道133号。诉讼代表人周家义，总经理。委托代理人黎宝雄，该公司员工。上诉人杨典烨因与被上诉人中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司（下称保险公司）人身保险合同纠纷一案，不服藤县人民法院（2015）藤民初字第746号民事判决，向本院提出上诉。本院于2015年9月11日受理本案后，依法组成合议庭，并于2015年10月13日公开开庭进行了审理，上诉人杨典烨的委托代理人韩信德、被上诉人保险公司委托代理人黎宝雄到庭参加诉讼。本案现已审理终结。一审法院审理查明，原告为古龙一中学生。2013年8月31日，原告的父亲杨永壮通过古龙一中在被告处为原告投保了国寿学生儿童定期寿险（下称寿险）、国寿附加学生儿童××和烧伤意外伤害保险（下称××和烧伤险）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）（下称意外伤害补偿险）、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）（下称住院补偿险）。投保时，原告得到的保险凭证为1本投保确认单（致家长一封信兼收据）。投保确认单注明投保的险种为上述四项，其中，意外伤害补偿险金额为10000元，参加与未参加社保的免赔额和赔付比例均为50元和80%；住院补偿险的保险金额为50000元，参加与未参加社保的免赔额均为100元，赔付标准均为按比例递增赔付，且递增赔付比例标准相同；保险期限为一年，从2013年9月1日起至2014年8月31日止；保险费80元。致家长一封信载明了投保条件、四险种的保险责任及责任免除条款、理赔须知、释义等内容，其中，意外伤害补偿险的保险责任约定有：本附加保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地基本医疗保险支付范围的医疗费用，按如下约定给付：…（2）已参加且已获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额50元后，对其余额在保险金额范围内按80%比例给付。住院补偿险的保险责任约定有：本附加保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在等待期90天（按照本公司相关规定续保的，续保保险期间不受等待期的限制）后因患××，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院，本公司依下列约定承担保险责任：…（2）已参加且已获得城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险补偿的，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分以及免赔额100元后，对其余额在保险金额范围内按分级累进比例给付。投保确认单（致家长一封信兼收据）由投保人杨永壮签名，并加盖被告公章。2013年12月13日15时左右，原告在放学的路上不慎跌倒，至右手损伤，经送医院诊断；右肱骨近端骨折。原告受伤后，于2013年12月13日至同月26日、2015年2月1日至同月6日两次在广西桂东人民医院住院治疗，共住院19天，分别支付医疗费13523.7元、3012.6元，共计支付医疗费16536.3元。原告两次住院已分别获得医保报销医疗费5941.8元、1021.07元，共计6962.87元。事故发生后，被告赔付了原告第一次住院的意外伤害补偿险保险金2077.18元。原告认为被告应按其所投保的意外伤害补偿险和住院补偿险约定赔偿其所受经济损失，但被告只同意按意外伤害补偿险保险金额赔偿原告的医疗费损失，不同意赔偿保险金额外的原告其他损失，双方为此发生纠纷，原告遂诉至本院。庭审中，被告承认，上述保险条款在原告投保时没有送达原告。另查明，中国人寿保险股份有限公司的国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（A款）利益条款（下称保险利益条款）第3条规定：本附加保险合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构诊疗，对被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。一审法院审理认为，原、被告是以投保确认单（致家长一封信兼收据）的形式确认双方间的保险合同关系，该保险合同是双方在平等自愿的基础上确立的，内容没有违反法律规定，是合法有效的。原告因意外跌倒致伤并两次到医院住院治疗，原告的损伤属意外伤害，被告应按原告所投保的意外伤害补偿险对原告进行理赔。故原告要求被告按意外伤害补偿险的约定赔偿其医疗费损失的诉讼请求，符合合同约定，亦于法有据，该院予以支持。在原告投保时，被告虽没有向原告送达原告所投保的四项险种的保险条款，但在双方所签订的保险合同中，已明确并详细写明了四险种的保险责任及责任免除条款，应认定为被告在原告投保时已履行了对被告保险责任及责任免除条款的告知义务。住院补偿险的保险责任为被告对原告因意外伤害或在等待期90天后因患××住院所产生的医疗费用承担保险责任，而原告两次住院的时间间隔已超过合同所约定的90天等待期，故原告要求被告按住院补偿险对其医疗费损失进行赔付的主张，该院予以支持。原、被告所签订的意外伤害补偿险和住院补偿险均明确为附加的补偿医疗保险，即原告在被告处投保的仅是医疗费用保险，而不是除医疗费用之外的其他损失保险，且被告是基于保险合同的约定对原告进行理赔的，被告不是原告受伤的致害人，对原告因伤所受到的其他经济损失不承担赔偿责任，故原告请求被告赔偿其住院期间的护理费、伙食费、交通费，不符合上述两项险种的保险合同约定，该院依法予以驳回。讼争保险合同在意外伤害补偿险和住院补偿险的保险责任中，均有在扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分以及约定免赔额后，再按保险合同约定的比例进行赔付的约定，原告的法定代理人杨永壮在讼争保险合同上签名确认，表明原告对保险合同的上述约定并无异议，因此，本案应按照这一约定进行赔偿。即扣除原告在医保报销的费用及约定免赔额后，被告应按保险合同约定的比例进行赔付。赔付顺序应先为意外伤害补偿险，后为住院补偿险。原告因伤共支付医疗费16536.3元，扣除免赔额50元和医保报销医疗费6962.87元后，被告应在意外伤害补偿险保险金额范围内赔付原告的保险金为：（16536.3元-50元－6962.87元）×80%＝7618.74元。因原告所受医疗费损失在意外伤害补偿险保险金额范围内按约定的比例已获得赔付，故原告的损失没有在住院补偿险赔付的必要。综上，被告应赔付原告的保险金为7618.74元，扣除被告已赔付的保险金2077.18元后，被告尚应赔付原告保险金为5541.56元。原、被告与讼争保险合同约定不符的主张，该院均不予以采纳。为此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十一条的规定，判决：一、由被告中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司给付原告杨典烨住院医疗费用保险金5541.56元；二、驳回原告杨典烨的其他诉讼请求。上诉人杨典烨不服一审法院的判决，上诉称，根据保险法相关规定，人身意外保险，应该是定额赔偿，而不是补偿性赔偿，投保人不因获得其他赔偿而丧失赔偿请求权。虽然上诉人已经在医疗保险中获得了一定的报销，但不能抵减被上诉人对上诉人的赔偿义务，而且这样的案例一审法院已经有过判例，但在本案一审法院认为上诉人在医保已获的报销应予扣减，使同类案件出现了两种截然不同的处理结果。因此，上诉人认为一审判决错误，请二审法院依法改判，支持上诉人的上诉请求。被上诉人保险公司答辩称，同意一审判决。本院经审理查明，一审法院查明的事实清楚，证据充分，本院予以确认。本院认为，上诉人以投保确认单的形式确认其与被上诉人保险公司之间的保险合同关系，该保险合同合法有效。由于在保险合同的有效期间，上诉人杨典烨因意外跌倒致伤受到了经济损失，一审法院根据双方保险合同的约定和《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第三十一条的规定，判决中国人寿保险股份有限公司广西壮族自治区分公司给付杨典烨住院医疗费用保险金5541.56元，并驳回杨典烨的其他诉讼请求是正确的。上诉人杨典烨上诉主张人身意外保险是定额赔偿，而不是补偿性赔偿，投保人不因获得其他赔偿而丧失赔偿请求权，故其虽然已经在医疗保险中获得了一定的报销，但不能抵减被上诉人保险公司对上诉人的赔偿义务。本院认为，由于双方所签订的意外伤害补偿险和住院补偿险均明确为附加的补偿医疗保险，且讼争保险合同双方约定在意外伤害补偿险和住院补偿险的保险责任中，均有在扣除城镇居民基本医疗或农村新型合作医疗保险及其他途径已经补偿或给付部分以及约定免赔额后，再按保险合同约定的比例进行赔付，上诉人杨典烨的法定代理人杨永壮也在该保险合同上签名确认，因此，一审法院在扣除了杨典烨在医保报销的费用及约定免赔额后，判决由保险公司按保险合同约定的比例对上诉人杨典烨进行赔付并无不当。上诉人杨典烨的上述上诉主张理据不足，本院不予采纳。综上所述，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，处理得当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：驳回上诉，维持原判。本案二审案件受理费269元，由上诉人杨典烨负担。本判决为终审判决。审判长 刘创祥审判员 林 远审判员 任 军二〇一五年十月二十六日书记员 熊 利 微信公众号“”