（2015）滦民初字第3144号
裁判日期: 2015-10-26
公开日期: 2015-12-02
案件名称
包宝亮与中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书
法院
滦县人民法院
所属地区
滦县
案件类型
民事案件
审理程序
一审
当事人
包宝亮,中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司
案由
意外伤害保险合同纠纷
法律依据
《中华人民共和国保险法（2009年）》：第十条第一款，第十三条第一款，第十四条，第二十三条第一款
全文
河北省滦县人民法院民 事 判 决 书（2015）滦民初字第3144号原告：包宝亮。委托代理人：安天增，该公司员工。被告：中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司。住所地石家庄市长安区广安大街**号。负责人：陈辉，该公司总经理。委托代理人：李莉，河北正一律师事务所律师。原告包宝亮与被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员解晓玲独任审判，公开开庭进行了审理。原告包宝亮的委托代理人安天增、被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司的委托代理人李莉均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告包宝亮诉称，2014年8月26日下午六点左右，原告包宝亮在滦县王店子镇兴远切块厂检查清理橡胶切割机时，不慎将左手卷入切割机，导致整个左手臂被切掉，左上臂1／3以远外伤性缺损合并近端组织缺损，经唐山市劳动能力鉴定委员会鉴定为四级伤残，且需配置上臂一支。滦县王店子镇兴远切块厂曾为原告在被告处购置了团体人身意外伤害保险（医疗费用无免赔付，按100%赔付）及成人意外保险（黄金款）。事故发生后，原告所在公司上报保险，但被告不予理赔，原告公司为原告垫付了医疗费及后续费用。为维护原告的合法权益，故诉至法院，请依法判令：1、由被告赔偿原告医疗费41792.61元、误工费27840元、伤残赔偿金337974元、护理费2700元、精神抚慰金35000元、住院津贴3640元，合计448946.61元；2、后续安装假肢的费用待鉴定确定金额后由被告承担；3、由被告承担本案诉讼费用。被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司辩称，1、滦县王店子镇兴远切块厂为原告投保团体人身意外伤害保险和成人意外保险各一份，团体人身意外伤害保险主险意外伤害保险金额每人20万元，附加意外伤害医疗保险，保险金额2万元，住院津贴保险，保险金额50万元，成人意外保险（黄金款）主险意外伤害保险金额30万元，附加意外伤害医疗保险金额3万元，附加意外伤害住院津贴金额80元，保险期间为2013年9月28日至2014年9月27日。2、原告应提供事故证明，以证明原告所诉事故是否属于保险责任，原告方向我司团体人身意外伤害保险，报险时出险时间为2014年9月13日，成人险报险时出险时为2014年8月26日，两次时间不一致，请法院核实。3、原告所诉均为侵权损害赔偿项目，不属于保险理赔项目，尤其是误工费、护理费、精神抚慰金，假肢费用未投保保险，不属于保险理赔范围，××赔偿金与意外伤害保险金，赔付依据不同，评残标准不同，保险金计算标准也不同。4、原告诉状中陈述医疗费已由其单位赔付，根据工伤保险条例规定，滦县王店子镇兴远切块厂作为用人单位应依法支付工伤职工的医疗费，如果单位投保工伤保险由社保局核定在工伤保险基金支付，如果未投保，含医疗费在内的所有待遇均应由用人单位承担，原告本人未支付医疗费，根据保险补偿原则，我司不再赔付医疗费，住院津贴，根据保险理赔规定，团体人身意外伤害保险，按50元每天乘以27天等于1325元，成人住院金额按80元每天乘以27天。团体人身意外伤害保险保险金的理赔首先应由鉴定机构，根据合同约定的《人身保险××程度与保险金给付比例表》确定××程度，根据原告伤情，我司核定，原告符合四级伤残，给付比例为30%，保险金计算为保险金额20万元乘以给付比例30%等于6万元。成人意外伤害××保险金除了确定××程度外，特别约定按出险时职业类别对应比例给付，根据原告出险情况及原告经营范围，我司核定原告属于《职业分列表》属于制造业的塑胶橡胶业中的塑胶射出成型（其他非自动），代码0805006，属于四类职业，按30%给付保险金，意外伤害保险金额计算为保险金额30万元乘以30%乘以四类职业等于27000元。经审理查明，原告包宝亮系滦县王店子镇兴远切块厂职工，2014年8月26日18时许，原告包宝亮在单位清理橡胶切割机时，左手被卷入切割机中受伤。原告包宝亮伤后被送往唐山市第二医院治疗，住院27天，出院诊断为：左上臂中1／3以远外伤性缺损合并近端软组织缺损。原告包宝亮伤后共计支出医疗费41792.61元。原告包宝亮之伤，经唐山市人力资源和社会保障局鉴定为四级伤残、停工留薪期捌个月、需配上臂假肢一只。原告包宝亮在滦县王店子镇兴远切块厂工作期间，该厂于2013年9月25日在被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司为其厂内工人投保了团体人身意外伤害保险，保险期间为2013年9月28日零时起至2014年9月27日二十四时止，被保险人为8人，其中包含原告包宝亮。该保险的保险保障内容包括：一、意外伤害（身故／××／烧伤），每份保险金额为200000元；二、意外医疗（门诊／急诊／住院），每份保险金额20000元；三、意外伤害住院津贴，每份保险金额50元／天。该保险特别约定医疗费用无免赔额，按100%赔付。另查明，滦县王店子镇兴远切块厂于2013年9月25日在被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司为原告包宝亮投保了成人意外保险（黄金款），保险期间为2013年9月28日零时起至2014年9月27日二十四时止，被保险人为包宝亮。该保险的保险保障内容包括：一、意外伤害（身故／××／烧伤），每份保险金额为300000元；二、意外医疗（门诊／急诊／住院），每份保险金额30000元；三、意外伤害住院津贴，每份保险金额80元／天。该保险特别约定医疗费用无免赔额，按100%赔付。再查明，被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司提交了人身保险××程度与保险金给付比例表，其中伤残等级第三级十一的伤残程度表述为“一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的”，其给付比例为50%。上述事实，有当事人陈述、原告身份证、保险单、原告的住院病历、出院证、医疗费票据及住院明细、认定工伤决定书、初次（复查）鉴定结论书、人身保险××程度与保险金给付比例表等证据予以证实，并在卷佐证。本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。滦县王店子镇兴远切块厂为其厂工人即原告包宝亮与被告方所签保险合同是双方真实意思表示，且不违反法律及行政法规的强制性规定，合同依法成立，依法属于有效合同，原、被告双方均应依法依约全面履行权利义务。关于原告包宝亮的医疗费问题，原告提交了医疗费票据，证实其伤后支出医疗费数额，本院予以支持，经核定数额为41792.61元。根据原、被告双方的两份保险合同约定，原告该数额未超出两份保险的保险金额，被告应在保险范围内予以赔付。关于原告包宝亮的伤残赔偿金问题。原告提交了工伤伤残鉴定书，证明是伤残等级为四级，被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司提出应按照人身保险××程度与保险金给付比例表来确定原告的伤残等级，本院予以采信。被告提交了人身保险××程度与保险金给付比例表，原告包宝亮伤情为左上臂中1／3以远外伤性缺损合并近端软组织缺损，根据该表中第三级十一的伤残程度表述，原告伤残等级应确定为三级伤残。该伤残等级的给付比例为50%，根据两份保险合同的保险金额，被告应在团体人身意外伤害保险中赔偿原告包宝亮伤残赔偿金200000元×50%=100000元，在成人意外保险（黄金款）中赔偿原告包宝亮伤残赔偿金300000元×50%=150000元。被告提出应按照职业类别计算伤残赔偿金，因被告未提供充足证据证实其主张，本院不予采纳。关于原告包宝亮的意外伤害住院津贴问题。原告包宝亮住院27天，团体人身意外伤害保险中意外伤害住院津贴为50元／天，成人意外保险（黄金款）意外伤害住院津贴为80元／天，因此被告应赔偿意外伤害住院津贴为27天×（50元＋80元）=3510元。原告提出被告应赔偿误工费27840元、护理费2700元、精神抚慰金35000元、后续安装假肢的费用，因为在保险合同中没有约定上述赔偿项目，本院不予支持。综上，被告应赔偿原告包宝亮数额为：41792.61元＋100000元＋150000元＋3510元=295302.61元。故根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十三条、第十四条、第二十三条之规定，判决如下：由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司给付原告包宝亮保险金295302.61元。此款于判决生效后十日内付清。驳回原告包宝亮的其他诉讼请求。如果未按本判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1172元，由被告中国太平洋财产保险股份有限公司河北分公司负担788元，由原告包宝亮负担384元。此款于判决生效后五日内交纳（此款原告已预交，被告履行时直接给付原告）。如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于河北省唐山市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，按照自动撤回上诉处理。审判员 解晓玲二〇一五年十月二十六日书记员 张 娣 来源：