（2015）宜川民初字第00273号

裁判日期: 2015-10-26

公开日期: 2015-11-20

案件名称

兰江平诉中国人保宜川支公司人身保险合同纠纷民事判决书

法院

宜川县人民法院

所属地区

宜川县

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

案由

法律依据

全文

陕西省宜川县人民法院民事判决书（2015）宜川民初字第00273号原告兰江平，男，1989年10月3日出生，汉族，初中文化。委托代理人兰永德，男，1963年12月26日出生，汉族，初中文化（系原告兰江平父亲）。特别代理。委托代理人尧百祥，陕西屹立律师事务所律师。特别代理。被告中国人寿保险股份有限公司宜川支公司（以下简称中国人保宜川支公司）。负责人刘宝君，系该公司经理。委托代理人张春霞，女，1976年8月9日出生，汉族，大专文化，一般代理。委托代理人段延红，女，1971年7月12日出生，汉族，中专文化，一般代理。原告兰江平诉被告中国人保宜川支公司人身保险合同纠纷一案，原告于2015年6月16日诉至本院，本��受理后，依法适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告兰江平及其委托代理人尧百祥、兰永德（第二次开庭未到庭）、被告中国人保宜川支公司的委托代理人张春霞、段延红均到庭参加诉讼。被告中国人保宜川支公司负责人刘宝君经合法传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。原告兰江平诉称，2014年10月9日，原告向被告交纳国寿综合意外伤害保险费100元，其保险号为5130610100017165，双方形成保险合同关系。2015年5月8日17时许，原告乘坐他人机动车辆时发生意外事故，造成原告股骨干开放性骨折，腰1右侧横突骨折，闭合性胸部损伤。事故发生后，被告却拒绝履行赔付义务。现根据《保险法》第十二条、第六十四条及相关规定，依法提起诉讼，请求判令被告赔偿原告意外伤害保险金24000元，意外伤害医疗保险金4000元，合计28000元，伤残等级以鉴定结论为准；诉讼费由被告承担。被告中国人保宜川支公司辩称，原、被告之间形成的保险合同情况属实。但原告未向被告提供理赔程序的所需材料，意外伤害医疗保险4000元如果原告在其他案件中已经赔偿，被告不予重复赔偿，原告24000元的赔偿数额应以事故发生后180天后的残疾鉴定结论等级为准，以残疾等级进行赔付。原告兰江平为支持其诉讼主张，向法庭提供了如下证据：证据1、吉祥保险卡原件一份。证明原告在被告处投保人身损害保险一份，双方形成保险合同关系，保险卡中未约定在事故发生180日后进行伤残等级鉴定的依据，发生保险事故后，被告依法应当履行赔付义务。证据2、交通事故认定书复印件一份（经与原件核对无异），诊断证明、出院结算单、病人住院清单、住院病例、出院证复印件各一份（经与原件核对无异）。以上证据证明��告在涉案交通事故中的责任认定情况、原告因本次交通事故造成意外伤害后接受治疗的情况及医疗费的花费情况，医疗费为51340.35元。证据3、司法鉴定意见书原件及鉴定费票据复印件各一份。证明原告因本次交通事故造成伤残后的伤残等级及后续治疗费、鉴定费的情况。证据4、购房合同复印件、冯建玉身份证复印件、工程机械租赁合同复印件各一份（经与原件核对无异）。证明原告在宜川县城连续居住1年以上，以经营大型机械为主要的、稳定的经济收入来源。原告发生涉案交通事故时是在打工返回途中遭遇的事故，符合按照城镇居民标准计算残疾赔偿金。被告对原告提供的证据1、证据2、证据3均未提出异议，表示认可；对证据4的真实性及合法性提出异议，表示认可；但对其关联性及证明力提出异议，不予认可，认为保险公司按照合同条款��定的残疾比例对原告进行赔偿，对原告是按城镇还是按农村标准进行赔偿与保险公司赔偿款项无关，被告不发表质证意见。原告提供的证据1、证据2、证据3能够证明本案案件事实，可以作为定案依据，法庭对其真实性、合法性、关联性及证明力当庭予以确认。法庭对原告提供的证据4的真实性、合法性当庭予以确认，作为定案依据；被告对证据4的关联性及证明力提出异议，经审理认为，该证据能够证明原告在宜川县城的居住情况及经济收入状况，可以作为定案依据，对其关联性及证明力应予确认。被告中国人保宜川支公司未向法庭提供证据。根据确认的证据及双方当事人的陈述，查明以下事实：2014年10月9日，原告兰江平与被告中国人保宜川支公司签订意外伤害保险吉祥卡（B）一份，原告同时向被告交纳保险费100元，保险期间自2014年10��9日起至2015年10月8日。双方保险方案约定：原告因意外伤害，被告赔付原告意外伤害保险金额为24000元；原告因意外伤害产生医疗费，被告赔付原告意外伤害医疗保险金额为4000元。双方同时特别约定：若被保险人参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为0元，给付比例为95%；若被保险人未参加公费医疗、社会医疗保险，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本卡《国寿综合意外伤害保险（2013版）利益条款》意外伤害医疗保险金免赔额为100元，给付比例为90%。保险合同签订后，2015年5月8日晚17时10分许，原告兰江平乘坐ＸＸＸ驾驶的陕E902**号重型自卸货车，由陕西省宜川县��州镇西坪塬村那峁方向行驶途中，行至宜川县西坪塬村那峁路段处时，车辆将路面压塌，致使车辆坠入路边沟壑，造成乘车人兰江平（原告）受伤。原告伤情诊断为：股骨干开放性骨折、皮肤裂伤（右上臂、腰背部）、头皮血肿、腰1右侧横突骨折、闭合性胸部损伤（双肺下叶挫伤）等损伤，在延安大学附属医院住院治疗24天。期间共花去医疗费51340.35元。原告之伤经陕西延安天恒司法医学鉴定所陕延天恒（2015）临鉴字第0753号司法鉴定意见书鉴定为：原告右下肢术后评定为九级伤残，择期行内固定物取出术约需8000元。本起交通事故经宜川县公安局交管大队延公交认字（2015）第00065号道路交通事故认定书认定：驾驶员ＸＸＸ承担本起事故的全部责任，原告兰江平不承担责任。涉案交通事故发生后，原告多次与被告协商履行保险义务事宜未果，遂诉至法院，请求判令被告赔偿原告意外伤害保险金24000元，意外伤害医疗保险金4000元，共计28000元。原告未向法庭提供其已参加公费医疗、社会医疗保险的相关证据。本院认为，本案原、被告经协商，自愿签订意外伤害保险吉祥卡（B）一份，双方约定保险内容、期限明确，双方当事人均签字认可，该保险意向书属双方当事人真实意思表示，具有法律效力。原告按照保险吉祥卡要求向被告交纳了保险费100元，被告即应按照保险约定对原告的损失按期进行赔付，履行保险义务。综上，原告要求被告赔偿原告意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金及残疾赔偿金之诉请理由成立，证据充分，应予支持。被告在庭审中陈述原告未向被告提供理赔程序的所需材料，意外伤害医疗保险4000元如果原告在其他案件中已经赔偿，被告不予重复赔偿，原告24000元的赔偿数额应以事故发生后180天后的残疾鉴定结论等级为准进行赔付，被告的辩解理由不符合法律规定，本院不予支持。被告赔付原告的数额应当为：原告实际花去医疗费51340.35元。应按照双方保险方案约定减去免赔额100元后剩余金额51240.35元按90%计算为46116.32元，该数字超出原、被告险方案约定4000元限额，超出部分不予支持；原告因本次交通事故造成右后下肢术后十级伤残，其残疾赔偿保险金额应按照双方保险吉祥卡（B）约定，每次意外伤害保险金额24000元赔付原告。据此，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第十八条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决如下：由被告中国人寿保险股份有限公司宜川支公司在本判决生效后十五日内赔付原告兰江平意外伤害保险金、意外伤害医疗保险金合计28000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费500元，减半收取250元，由被告中国人寿保险股份有限公司宜川支公司承担。如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于陕西省延安市中级人民法院。审判员　　张晓军二〇一五年十月二十六日书记员　　袁　娟微信公众号“”