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(2015)昌商初字第662号

裁判日期: 2015-10-26

公开日期: 2015-12-10

案件名称

李希敏、孟祥芹与中国人寿保险股份有限公司昌邑市支公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

法院

昌邑市人民法院

所属地区

昌邑市

案件类型

民事案件

审理程序

一审

当事人

李希敏,孟祥芹,中国人寿保险股份有限公司昌邑市支公司

案由

人身保险合同纠纷

法律依据

《中华人民共和国保险法(2009年)》:第二条

全文

山东省昌邑市人民法院民 事 判 决 书(2015)昌商初字第662号原告:李希敏。原告:孟祥芹。以上两原告委托代理人:傅文,山东傅文律师事务所律师。被告:中国人寿保险股份有限公司昌邑市支公司。负责人:付宏伟。委托代理人:王汝荣。委托代理人:李伟。原告李希敏、孟祥芹诉被告中国人寿保险股份有限公司昌邑市支公司保险合同纠纷一案,本院受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理,原告委托代理人傅文、被告委托代理人王汝荣、李伟到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。原告诉称:2011年9月22日,原告通过XXXX在被告处为其女李燕青投保人身保险,保险金额38000元,缴纳了保费50元,保险期限自2011年9月23日至2012年9月22日。2012年6月20日晚,原告之女李燕青因患精神分裂症喝农药自杀未遂,入昌邑人民医院治疗,6月21日下午,李燕青在农药中毒病情好转后突然坠楼,经抢救无效于6月22日7时50分死亡。李燕青死亡后,原告多次向被告申请保险理赔,被告拒不赔付,为维护原告合法权益,故提起诉讼,请依法判令被告给付保险金38000元;本案诉讼费用由被告承担。被告辩称:投保人XXXXXXX与我公司签订了保险合同,合法有效,2011年9月XXXXXXX为其学生在我公司投保,经与我公司协商保险条款我公司同意承保,李燕青系合同的被保险人,本案原告之诉求无合同及事实依据。根据国寿学生儿童定期寿险(A款)利益条款第五条责任免除第四项约定,被保险自杀或故意自伤本公司不承担赔偿责任,因本案被保险人系自杀,因此我公司不承担保险责任,根据国寿附加儿童××和烧伤意外伤害保险条款约定,本附加合同的责任免除事项与主合同相同,该险种的保险责任是被保险人遭受意外伤害并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害导致身体××,本公司根据人身保险××程度与保险金给付比例表的规定,按本合同约定的保险金额乘以该项××所对应的××比例给付××保险金,本案被保险人并非因意外导致××,不符合保险合同的给付条件。根据国寿附加儿童意外伤害费用补偿医疗保险(A款)利益条款,第四条责任免除第五项,主合同列明的其他责任免除事项,本公司不承担给付医疗保险金责任,该险种的保险责任,给付的前提是被保险人遭受意外伤害,并因该意外伤害在二级以上医院住院诊疗的,本案被告人系自杀,并非遭受意外伤害,不符合保险金给付的条件。根据国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险条款(A款)利益条款,第四条责任免除第八项,主合同列明的其他责任免除事项,该险种的责任约定,被保险人遭受意外伤害或在等待期后因患××在二级以上医院进行住院或特定门诊诊疗,保险公司以下列约定承担保险责任。对被保险人累计发生并实际支出的符合当地基本医疗保险支付范围有住院或特定门诊医疗费用,本公司在扣除当地学生基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分,以及本附加合同约定的免赔额后对其余额按本附加合同约定的给付比例予以给付保险金,免赔额及给付比例由投保人在投保时与本公司协商并在保险单上载明,根据保险单需扣除免赔额100元,赔付比例60%,特定门诊医疗保险金的免赔额为400元,给付比例为70%。综上,本案被保险人系因自杀而身故,属于保险公司责任免除情形,故我公司不承担赔偿责任。保险事故发生后本案原告并未到我公司申请理赔,我公司不存在理赔过错,因此本案的诉讼费用应当由原告自行承担。经审理查明:2011年9月22日,原告李希敏作为投保人为其女儿李燕青在被告处投保国寿学生儿童定期寿险(A款),保险金额10000元;国寿附加学生儿童××和烧伤意外伤害保险,保险金额15000元;国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险,保险金额3000元;国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(A款),保险金额10000元,以上共计保险金额38000元。保险期间自2011年9月23日零时至2012年9月22日二十四时止。保险费用50元,由昌邑市文山中学汇交。国寿学生儿童定期寿险(A款)保险责任为被保险人因意外伤害事故或在本合同约定的等待期后因××身故,保险人按约定给付保险金;国寿附加学生儿童××和烧伤意外伤害保险保险责任为被保险人遭受意外伤害,并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体××的,保险人按约定给付保险金;国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险,保险责任被保险人遭受意外伤害并因该意外伤害在二级以上医院或保险公司认可医院治疗,对被保险人每次意外伤害事故的医疗费用,按约定给付保险金;国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险(A款),保险责任被保险人遭受意外伤害或在等待期后因××,在二级以上医院或保险公司认可医院治疗,保险人按约定给付保险金。2012年6月20日1时20分,被保险人李燕青因患精神分裂症喝农药自杀未遂,入昌邑人民医院消化内科治疗,李燕青在农药中毒病情好转,神志转清。后于6月21日17时11分,突然跳楼自杀,其自杀时原告孟祥芹在场,未能阻拦成功,经昌邑人民医院抢救无效,于6月22日7时50分死亡。后李希敏、孟祥芹在本院对昌邑市人民医院提起诉讼,经本院委托鉴定机构鉴定,鉴定中心分析认为:昌邑市人民医院在抢救李燕青过程中,所使用部分药物可以导致患××状体征出现,院方未对该病人引起重视,单方抢救农药中毒,忽视自杀行为可能再次发生的可能,未对家属进行明确告知,未形成书面告知并签字,未尽到告知义务;院方在管理安全方面存在不足,未能及时调整病房,采取安全措施;自杀主要由于自身原因,监护人负有一定责任;××患者抢救过程,不存在过错。鉴定意见为昌邑市人民医院在对李燕青诊疗过程中存在过错,其过错与李燕青自杀之间存在因果关系。据此本院判决昌邑市人民医院对李希敏、孟祥芹合理损失承担25%的民事赔偿责任。李燕青跳楼自杀前医疗费2737.85元,该医疗费已经由原告支付,跳楼自杀后医疗费12117.25元,合计14855.10元。以上事实有原告提供的保险单、司法鉴定书,被告提供的保险条款及当事人的陈述在案为凭。本院认为:原告李希敏系涉案保险合同的投保人。投保人与被告签订的保险合同,系双方当事人的真实意思表示,内容不违反相关法律和行政法规强制性规定,该合同合法有效,双方当事人均应依约履行。本案被告是否给付原告保险款,首先要确定是否是保险人赔偿责任范围,只有造成损失的原因是保险人承保的保险事故,保险人才予以赔偿。涉案保险条款意外伤害是指“遭受外来的、突发的、非本意的、非××的客观事件而直接致使身体受到伤害的”。意外伤害主要包括主观和客观二个方面,主观方面主要涉及意外性,客观方面主要涉及外来性和突然性,三者缺一不可。就外来性而言,首先必须来自外部或外界的致害源,与身体有物理或化学性的接触,并且致害源能通过内在因素对身体起到物理或化学性的伤害作用;其次致害源必须是非××的,即损害的造成不是由被保险人身体本身的因素或××引起的。本案被保险人李燕青因患精神分裂症喝农药自杀未遂,在昌邑人民医院治疗期间跳楼自杀,经有关部门鉴定跳楼自杀主要由于自身原因,监护人负有一定责任,昌邑市人民医院在对李燕青诊疗过程中存在过错,李燕青中毒清醒后,应调整住院病房,采取安全有效防护措施,匆视了再次自杀的可能,未对家长明确告知等。通过该鉴定报告可以认定被保险人李燕青自杀身体受到伤害,主要是由于××所引起的。该鉴定报告所认定的昌邑市人民医院过错系医疗损害责任纠纷中过错,适用于医疗损害责任纠纷中的赔偿,该过错行为不符合保险条款规定的“外来的、突发的”这二个客观方面的特征,原告自杀身亡并不是涉案保险条款规定的意外伤害,也就是说不是保险责任范围,故原告要求被告被告给付保险金,本院不予支持。为此,根据《中华人民共和国保险法》第二条之规定,判决如下:驳回原告的诉讼请求。案件受理费750元,由原告承担。如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,预交上诉费750元,上诉于山东省潍坊市中级人民法院。审 判 长  赵寿跃人民陪审员  董建峰人民陪审员  李成杰二〇一五年十月二十六日书 记 员  姜晓燕 关注公众号“”